保险合同健康告知合同模板(3篇).docxVIP

第1篇

合同编号：【编号】

甲方（投保人）：【投保人姓名】

身份证号码：【投保人身份证号码】

联系方式：【投保人联系方式】

乙方（保险公司）：【保险公司名称】

地址：【保险公司地址】

根据《中华人民共和国保险法》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就投保人甲向乙方投保下列保险产品达成如下协议：

一、保险产品及保险金额

1.保险产品：【保险产品名称】

2.保险金额：【保险金额】

二、保险期间

1.保险期间：【保险期间】

三、保险责任

【详细列明保险责任，包括但不限于】

四、健康告知

1.投保人须如实告知以下健康情况：

（1）投保人近两年内是否曾住院治疗或被诊断为以下疾病：心脏病、高血压、糖尿病、癌症、神经系统疾病、传染病、慢性肝病、肾脏疾病、精神病等。

（2）投保人是否正在服用任何药物，包括处方药、非处方药和保健品。

（3）投保人是否患有以下症状：头晕、头痛、胸痛、腹痛、呼吸困难、发热、呕吐、腹泻等。

（4）投保人是否患有遗传性疾病或家族病史。

（5）投保人是否曾经参加体检，体检结果是否异常。

2.投保人未如实告知的健康情况，保险公司有权解除本合同，不承担保险责任，并退还已交保险费。

3.投保人已如实告知的健康情况，保险公司仍承担保险责任，但保险金额和保险费可能受到影响。

五、保险费及支付方式

1.保险费：【保险费金额】

2.保险费支付方式：【支付方式，如月缴、年缴等】

六、保险金的申请与支付

1.保险事故发生后，投保人应立即通知保险公司，并按照保险合同约定提交相关证明材料。

2.保险公司收到投保人提交的证明材料后，应及时审核，并在合同约定的保险金支付期限内支付保险金。

七、争议处理

1.甲乙双方在履行本合同时发生争议的，应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

八、其他约定

1.本合同自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。

2.本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（投保人）：____________________

乙方（保险公司）：____________________

签订日期：【签订日期】

【以下为合同附件，由甲方填写】

附件：健康告知书

投保人姓名：【投保人姓名】

身份证号码：【投保人身份证号码】

一、投保人近两年内是否曾住院治疗或被诊断为以下疾病：

（1）心脏病

（2）高血压

（3）糖尿病

（4）癌症

（5）神经系统疾病

（6）传染病

（7）慢性肝病

（8）肾脏疾病

（9）精神病

（10）其他：（__________）

二、投保人是否正在服用以下药物：

（1）处方药

（2）非处方药

（3）保健品

（4）其他：（__________）

三、投保人是否患有以下症状：

（1）头晕

（2）头痛

（3）胸痛

（4）腹痛

（5）呼吸困难

（6）发热

（7）呕吐

（8）腹泻

（9）其他：（__________）

四、投保人是否患有遗传性疾病或家族病史：

（1）是

（2）否

五、投保人是否曾经参加体检，体检结果是否异常：

（1）是

（2）否

投保人声明：以上内容均为真实、准确、完整，如有隐瞒或错误，愿承担相应法律责任。

投保人签字：____________________

日期：____________________

第2篇

合同编号：____________________

甲方（投保人）：____________________

乙方（保险公司）：____________________

根据《中华人民共和国保险法》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就投保人甲向保险公司乙方投保健康保险事宜，达成如下协议：

一、保险合同基本信息

1.保险名称：健康保险

2.保险金额：人民币______元

3.保险期间：自______年______月______日起至______年______月______日止

4.保险费：人民币______元，按年缴纳。

二、健康告知

1.投保人应如实告知以下内容：

（1）投保人及被保险人的姓名、性别、出生日期、身份证号码、联系方式等基本信息；

（2）投保人及被保险人的职业、健康状况、既往病史、家族病史等；

（3）投保人及被保险人是否已参加其他健康保险或社会保险；

（4）投保人及被保险人是否已患有或疑似患有以下疾病：心脏病、高血压、糖尿病、恶性肿瘤、神经系统疾病、精神疾病、传染病等。

2.投保人未如实告知的，保险公司有权解除本合同，并不退还已收取的保险费。若因未如实告知导致保险事故发生，保险公司不承担赔偿责任。

3.保险公司有权要求投保人在投保时提供以下证明材料：

（1）身份证复印件；

（2）职业证明材料；

（3）健康状况证明材料；

（4）既往病史