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2025护理实践指南必威体育精装版版

一、护理评估

（一）全面评估的重要性

在2025版护理实践指南中，强调护理评估是护理过程的基石。全面、系统的评估有助于护士准确了解患者的健康状况、需求和潜在风险，从而制定个性化的护理计划。评估应涵盖生理、心理、社会、文化和环境等多个层面。

（二）生理评估

1.生命体征监测：除了传统的体温、脉搏、呼吸、血压监测，还应关注疼痛、氧饱和度等指标。对于特殊患者，如重症监护患者，需增加有创血压、中心静脉压等监测项目。

2.身体各系统评估：包括头颈部、胸部、腹部、神经系统等的详细检查。例如，在评估胸部时，要注意胸廓形态、呼吸运动、肺部听诊等，以早期发现肺部疾病的迹象。

3.实验室及影像学检查结果分析：护士应具备解读常见检查结果的能力，如血常规、生化指标、心电图、X线等。对于异常结果，要及时与医生沟通，并采取相应的护理措施。

（三）心理评估

1.情绪状态：观察患者的情绪表现，如焦虑、抑郁、恐惧等。可使用专业的心理评估工具，如汉密尔顿焦虑量表、抑郁自评量表等，进行量化评估。

2.认知功能：评估患者的意识水平、定向力、记忆力、注意力等。对于老年患者、脑部疾病患者等高危人群，要重点关注认知功能的变化。

3.应对方式：了解患者面对疾病和治疗的应对方式，如积极应对、消极逃避等。护士应根据患者的应对方式，提供相应的心理支持和健康教育。

（四）社会评估

1.家庭支持系统：了解患者的家庭成员构成、家庭关系、经济状况等。良好的家庭支持对患者的康复至关重要，护士应鼓励家属参与患者的护理过程。

2.社会角色与职业：评估患者的社会角色和职业，了解疾病对其工作和生活的影响。对于因疾病而影响工作的患者，可提供职业康复建议。

3.社会资源利用：了解患者是否能够利用社会资源，如社区护理服务、医疗保险等。护士应协助患者获取必要的社会支持和资源。

（五）文化评估

1.文化背景：了解患者的文化背景，包括宗教信仰、价值观、风俗习惯等。不同文化背景的患者对疾病的认知和治疗方式可能存在差异，护士应尊重患者的文化差异，提供符合其文化需求的护理服务。

2.语言沟通：评估患者的语言能力，对于语言不通的患者，应安排翻译人员协助沟通。同时，护士应注意使用通俗易懂的语言与患者交流，避免使用专业术语。

（六）环境评估

1.居家环境：了解患者的居家环境，如居住条件、安全设施等。对于存在安全隐患的居家环境，护士应提供相应的改造建议。

2.医院环境：评估医院病房的环境质量，如温度、湿度、通风等。良好的医院环境有助于患者的康复，护士应保持病房的整洁、安静和舒适。

二、护理诊断

（一）护理诊断的定义与分类

护理诊断是护士针对患者现存的或潜在的健康问题所做出的临床判断。2025版护理实践指南采用国际护理诊断协会（NANDA-I）的护理诊断分类系统，将护理诊断分为现存的、潜在的、健康促进的和综合的四类。

（二）护理诊断的形成过程

1.收集资料：通过护理评估收集患者的相关资料，包括生理、心理、社会等方面的信息。

2.分析资料：对收集到的资料进行分析，找出患者存在的健康问题及其相关因素。

3.确定护理诊断：根据分析结果，确定患者的护理诊断。护理诊断应准确、具体、简洁，能够反映患者的实际健康问题。

（三）常见护理诊断

1.生理方面：如体温过高、气体交换受损、营养失调等。

2.心理方面：如焦虑、恐惧、自我形象紊乱等。

3.社会方面：如社交隔离、家庭应对无效等。

4.健康促进方面：如缺乏母乳喂养知识、缺乏康复锻炼知识等。

（四）护理诊断的排序

根据患者的健康问题的严重程度和紧迫性，对护理诊断进行排序。优先解决危及患者生命安全的护理诊断，如气体交换受损、心输出量减少等。

三、护理计划

（一）护理计划的制定原则

1.以患者为中心：护理计划应根据患者的需求和健康问题制定，充分考虑患者的个体差异。

2.目标明确：护理计划的目标应具体、可测量、可实现、相关联、有时限（SMART原则）。

3.协调性：护理计划应与医疗计划相协调，避免护理措施与医疗措施相互冲突。

4.可行性：护理计划应考虑护士的人力、物力和时间等资源，确保护理措施能够切实可行。

（二）护理目标的设定

1.短期目标：指在较短时间内（一般为1-3天）能够实现的目标。如患者在24小时内疼痛缓解、体温恢复正常等。

2.长期目标：指在较长时间内（一般为1周以上）能够实现的目标。如患者在1个月内能够独立进行日常生活活动、体重恢复正常等。

（三）护理措施的选择

1.独立性护理措施：指护士独立执行的护理措施，如病情观察、基础护理、心理护理等。

2.合作性护理措施：指护士与其他医务人员合作执行的护理措施，如药物治疗、康复训练等。

3.依赖