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入院记录（一）

：出生地：湖南岳阳

：男民族：

：68岁职业：农民

状况：已婚住址：湖南省岳阳市君山区钱粮湖镇马颈河村6组

：电子邮件（E-mail）：无

入院时间：2014.07.2611:00记录时间：2014.07.2617:00

病史陈述者：患者入院方式：护送

主诉：双侧髋部疼痛不适1年余，加重伴活动受限2月。

现病史:1年前无明显诱因先后出现双侧髋部疼痛，为间歇性胀痛，不伴双下肢感觉异常，劳

累后疼痛加重，平卧或休息后缓解，未予重视。2月前患者髋部疼痛逐渐加重，主要表现为行

走痛，有间歇性跛行，不能久坐久站，并感双下肢承受力下降，活动明显受限，2014年7

月15日于当地医院给予654-230mg静脉注射5天及口服消炎镇痛药（药名不详）后无明显

好转，为求进一步治疗来我院，门诊以“双髋退变”收入院。患者自发病以来精神可，饮食

睡眠可，无发热咳嗽，大小便正常。

既往史：既往体质一般。否认“肝炎”、“”等急慢性史，有“高血压”“冠心

病”“脑梗塞”“肺气肿”病史。有“右肾切开取石术”“阑尾切除术”手术史，预防接种史不

详；无外伤史，无输血史；无食物及药物过敏史。

个人史：生于原籍，无外地久居史，否认“血吸虫疫水”接触史，无接触史，吸烟

50余年，2包/天，饮白酒半斤/天。

婚育史：已婚，育有二女，爱人及均体健。

史：父亲已故，母亲健在。一弟四妹均体健，中无遗传病、和同类疾病史

者。

体格检查

体温：36.4℃脉搏：80次/分呼吸：20次/分血压：130/70mmHg。

发育正常，营养中等，自动，神志清楚，检查合作，全身皮肤、巩膜无浅表淋巴

结未扪及。头颅大小正常，无畸形及肿块，五官端正，睑结膜无水肿，双侧瞳孔等大、等圆，

直径约3mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无溢液，鼻翼无，鼻腔无分泌物，唇

粘膜红润，口腔粘膜无溃疡及，咽部无充血，双侧扁桃体不大。颈软，颈静脉无怒张，

气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称无畸形，双肺语颤传导正常，叩诊呈清音，未闻及干、

，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm处，未

触及震颤，心界叩诊不大，心率80次/分，率齐，无杂音。腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹

壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛及反跳痛，Murphy征，未触及

包块，肝脾肋下未触及，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音，肠鸣音正常，约4

次/分。及拒查。

专科检查：VAS评分8分，神志清楚，腰椎未见明显畸形，各腰椎及椎旁无压痛，肾区无

叩痛，双骶髂关节压痛（-），双侧直腿抬高试验及加强试验均（-），双髋关节屈曲受限，

以右侧为甚，双“4”字征（+），双下肢感觉正常，双下肢肌力、肌张力正常。四肢无畸形，