病史采集及常见症状.pptxVIP

职业医师考试第一站病史采集与病例分析

病史采集题目：简要病史问诊内容：一、现病史（一）根据主诉及相关鉴别问诊（8分）1、发病的病因、诱因：受凉、淋雨、劳累、饮食、药物、外伤、情绪和精神刺激等。2、主要症状的特点：主要症状出现的部位、性质和程度、发作的次数、缓急、持续时间、缓解或加剧的因素等。

病史采集问诊内容：一、现病史（一）根据主诉及相关鉴别问诊（8）3、伴随症状：在主要症状的基础上同时出现一系列的其它症状即为伴随症状。与鉴别诊断有关的主要阳性症状和阴性症状。4、一般情况：病人患病后的精神状况、睡眠、饮食、大小便及体重改变等。

诊疗经过（2分)是否到过医院就诊？做过哪些检01查？如血常规、肝肾功能、胃镜02、腹部B超检查等。治疗和用药情况，疗效如何？03

相关病史（3分）有无药物过敏史；外伤手术史、急慢性传染病、输血史、烟酒嗜好、冶游史等。有无与该病相关的其它病史：有无类似发作史，有无xx病史、有无xx家族史，必要时女性病人应询问月经史，婴幼儿询问喂养史等。问诊技巧2分

举例简要病史：男性、34岁，反复上腹疼5年，呕血、黑便2天。问题：你作为住院医师，请围绕以上简要病史询问现病史及相关病史。

一、现病史（一）根据主诉及相关鉴别问诊1、发病诱因：有无饮食不当、饮酒、服用药物如NSAID药物和激素和精神刺激等诱因；2、上腹痛最明显的部位和范围，疼痛的性质和程度，是突然发病还是缓慢起病、疼痛发作持续的时间。有无放射痛。有无缓解或加剧，其因素是什么（如饮食、药物等）。

一、现病史（一）根据主诉及相关鉴别问诊3、呕血、黑便的情况：次数、量、颜色和性状等。4、伴随症状：有无反酸、嗳气、食欲下降、恶心呕吐等。有无头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、烦躁不安、晕厥等。5、发病以来精神状况、睡眠、饮食、大小便及体重变化等。

现病史根据主诉及相关鉴别询问诊疗经过：是否到过医院就诊？做过哪些检查？如血常规、肝肾功能、胃镜、腹部B超检查等。治疗和用药情况：是否使用过制酸药、止痛药、止血药等，疗效如何？

药物过敏史；与该病相关的其它病史：既往有无类似发作史、有无溃疡病史、食管疾病、胆道疾病，肝脏及胰腺疾病等病史；有无烟酒嗜好；有无胃癌等家族史。二、相关病史

病例分析答题内容：一、诊断与诊断依据初步诊断：主诊断：1、要求全名诊断。包括病因，病理解剖，病理生理和并发症的诊断。疾病的分期与分型。2、主诊断的疾病不超出大纲所要求的疾病。副诊断：写出简要的诊断依据。

病例分析答题内容：一、诊断与诊断依据诊断依据:1、性别、年龄，起病情况，病程长短，特殊病史；2、症状；3、体征：包括阳性体征和主要阴性体征；4、实验室及器械检查结果。答题时应注意，若有多个主诊断，则每个主诊断下，均应分别对应写出诊断依据。

病例分析答题内容：鉴别诊断只要求写出鉴别诊断的病名，不要求写出鉴别诊断的理由。

病例分析答题内容：进一步检查确立主诊断的检查项目排除鉴别诊断的检查项目为了解病情发展程度而需进行的检查为疾病的分型需进行的检查某些动态观察的检查项目提供治疗依据的检查项目

病例分析答题内容：治疗原则治疗原则要重点写明治疗原则，而且要主次分明具体措施不要太笼统，应写药物名称，必要时写出用法。

病例分析病例摘要患者男性、40岁，持续上腹疼痛3小时。患者于3小时前过量饮酒后出现上腹痛，呈持续性钝痛并阵发性加重，向腰背部放射，弯腰可减轻疼痛，伴恶心呕吐，呕吐2次，量少，为胃内容物，无咖啡样物，呕吐后上腹疼痛不缓解。无发热、意识障碍、呼吸困难，大小便正常。既往患“高脂血症”2年，无心脏病、消化性溃疡、胆石症等病史。无手术史、药物过敏史。

病例摘要查体：T37.0℃，P90次/分，R20次/分，Bp12