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安徽省实验动物许可证年检申请表

（）年度

填报单位（公章）：

填报日期：

安徽省科技厅印制

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填表说明

1、单位名称、法定代表人应与许可证内容一致，如有变化，须同时办理变更手续。

2、每一个许可证，应分别填写年检申请表。

3、表格不够使用时，可另加附页。

4、设施地点应详细具体，能注明楼号和层数的，应当注明。

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单位名称

设施地点

许可证号适用范围

法定代表人

联系人

联系电话

E-mail

主要从业人员姓名岗位证书编号本年度人员参加培训情况

从持证

业上岗

人情况

员

年度

情

体检

况

情况

设施

屏障环境和IVC（）普通环境（）

类别

设施

屏障环境（不包括

面积

普通环境

IVC）

(m)

2

设

施

运设施正常运行（）

行

设施未正常运行（原因）：

情

况

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动物名称及品系级别生产量自用量销售量

动

物

生

产

情

况

︿

出售动物时，是否开具实验动物质量合格证明是（）否（）

生

使用量

产使用饲料名称级别饲料来源单位名称

（吨/年）

许饲

可料

证使

单用

位情

填况

﹀

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使用动物名称及品系级别动物来源单位名称使用量

动

物

使

用

情

况

︿

使

用

许

购买动物时，是否索取实验动物质量合格证明是（）否（）

可

证饲使用饲料名称级别饲料来源单位名称使用