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老年人养老现状及养老效劳需求调研问卷

附录：你好，我是代表XX针对社会养老这一问题行调研的设计研究人员，此次调查是想对H前

老年人的养老现状情况及养老效劳需求行了解，希望您能协助答复以下问题。此处调查结果仅作为学

术研究用途，您所提供的信息我们将替你必威体育官网网址，感谢您的参与！

问卷编号：调查员：调查日期：年月日

一、根本情况

1.您的性别：

①男②女

2.您的年龄：

①6()岁以下②60-70岁③70-8()岁④8()岁以上

3,您在养老机构居住了多长时间？

①半年以内②0.5年~I年③1~2年④2~3年⑤3~5年⑥5年以上

4.您之前的居住方式是怎样？

①与配偶同住②与子女家庭同住③一个人住④其他

5,您选择居住在这里的最重要理由是什么？(可多项选择)

①独居老人②空巢老人③与子女生活习惯不一致④追求独立生活⑤享受这里的环境和设

施⑥其它

6.您退休之前的年收入大致是多少？______________________________________________

7.您目前入住的费用是由谁帮你支付？

①自己之前的积蓄②使用个人养老金支付③子女帮助支付④家里的房产抵押支付⑤单

位支付

8,您养老机构每月支付的费用是多少？

①500兀以下②500100。③④1500、3000兀⑤3000~5000@5000兀以

上

9.您的家人和朋友探望您的次数？

①一周一次②一周2—4次③两周一次④一人月一次⑤很少来

10.影响他们来看您的因素是什么？

①工作太忙②路程太远③交通不便④其他

11.您的身体状况如何？

①无病身体好②无大病体质较差③有病但不影响行动④病重行动不便

⑤病重不能自理⑥残疾不能自理⑦高龄不能自理⑧其他

12.如果您行动不便，你更接受哪种生活方式？

①与配偶居住②与儿女一期居住③请保姆照顾④到养老院⑤其他

二、居住环境与空间

13.您目前所在养老机构的居住类型是什么？

①独栋别墅②联排别墅③老年公寓④护理床位⑤其他

14.如果不考虑经济条件及可以自由选择的话，您认为以下哪种住宅更适合养老生活：

①普居家住宅区

②专门针对老年人的新型老年住宅

③老人公寓或养老院

④高级住宅别型区

原因是：______________________

15.您在居住问题上最关注的是什么？按（重要性对以下选项进行排序）

①室内环境平安、安静、方便②房间的日照、风、隔热保温、隔音情况③医疗护理设备

齐全④居住环境舒适宜人⑤室外活动场地与活动设施齐全⑥交流空间场所⑦交

便捷⑧其他___________

16..您认为老年人需要的居住条件是什么？按（重要性对以下选项进行排序）

①与人沟方便②活动场所宽阔③医疗设施齐备④家政效劳到位⑤交、购物方便⑥

装修高档⑦安静整洁的环境⑨其他

17.关于社区配套公共设施，您认为最需要的是：可（多项选择）

①医疗功能的保健站

②生活效劳功能的家政效劳