中医病历书写规范.pptxVIP

中医病历书写基本规范主讲人;中医病历书写基本规范由国家中医;病历是指医务人员在医疗活动过程;01病历是指医务人员在医疗活动;1第三条病历书写应当客四条病历书;第五条病历书写应当使用;第七条病历书写过程中出现;住院号和出生时间更改乱涂改;1第八条病历应当按照规定;病案首页签字不完整;040301第九条病历书写;第十条病历书写中涉及的诊断;第十一条①对需取得患者书面;因实施保护性医疗措施不宜向患者;自费项目知青同意书中无具体自费;STEP1STEP2STEP3;21第十三条门（急）诊病历十四条门;④因为急、重、危病人多，应以抢;第十七条住院病历内容包括①;出生日期和身份证号不符;第十八条入院记录是指患者入;①住院病历（大病历）是由实习;第十九条入院记录的要求及内;现病史是指患者本次疾病的发生、;01发病情况：记录发病的时间、;4.发病以来诊治经过及结果：记;既往史是指患者过去的健康和疾病;个人史：记录出生地及长期居留地;（六）中医望、闻、切诊应当记录;专科情况应当根据专科需要记录专;初步诊断是指经治医师根据患者入;第二十条再次或多次入院记录;1第二十一条患者入院不足2;第二十二条患者入院不足24;第二十三条病程记录是指继入;病程记录的要求及内容：首次病程;病例特点：应当在对病史、四诊情;诊疗计划：提出具体的检查、中西;日常病程记录是指对患者住院期间;日常病程记录应反映四诊情况及治;上级医师查房记录是指上级医师查;主治医师日常查房记录间隔时间视难病例讨论记;交（接）班记录是指患者经治医师;转科记录是指患者住院期间需要转;阶段小结是指患者住院时间较长，;抢救记录是指患者病情危重，采取;有创诊疗操作记录是指在临床诊疗;会诊记录（含会诊意见）是指患者;（十一）术前小结是指在患者手术;⑥科主任和手术者应在手术前讨论;（十三）麻醉术前访视记录是指麻;（十四）麻醉记录是指麻醉医师在;（十五）手术记录是指手术者书写;（十六）手术安全核查记录是指由;（十七）手术清点记录是指巡回护;（十八）术后首次病程记录是指参;（十九）麻醉术后访视记录是???麻;④出院诊断是最后诊断、确定诊断;病案首页和出院记录住院天数不一;（二十一）死亡记录是指经治医师;（二十二）死亡病例讨论记录是指;（二十三）病重（病危）患者护理二十四条;第二十五条麻醉同意书是指麻;第二十六条输血治疗知情同意;第二十七条特殊检查、特殊治;第二十八条病危（重）通知书;第二十九条医嘱是指医师在医;医嘱内容及起始、停止时间应当由;第三十条辅助检查报告单是指;第三十一条体温单为表格式，;第三十二条打印病历是指应用;STEP4STEP3STEP2;STEP1STEP2第三十五条;第三十七条中西医结合病历书;谢谢！祝大家工作顺利