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护理文书书写规范培训试题及答案

一、单项选择题（每题2分，共20分）

1.根据《护理文书书写规范》，护理记录中“生命体征”的记录频次应遵循：

A.患者病情需要及医嘱要求

B.每日至少记录4次

C.仅记录异常值

D.由责任护士自行决定

2.体温单中“大便次数”栏内，“※”符号代表：

A.未解大便

B.人工肛门排便

C.腹泻

D.灌肠后排便

3.护理记录中若出现错字，正确的修改方式是：

A.用修正液覆盖后重写

B.双线划去错字，在上方签署修改者姓名及时间

C.直接涂黑后重写

D.撕去错误页重新书写

4.医嘱执行单中，“P.R.N”医嘱的执行记录应注明：

A.执行时间及效果

B.仅执行时间

C.仅效果评价

D.无需记录

5.手术患者的护理记录中，“术中情况”应重点记录的内容是：

A.手术医生姓名

B.麻醉方式及术中出血量

C.手术室温度

D.患者家属情绪

6.新生儿护理记录中，“出生体重”应精确至：

A.10g

B.50g

C.100g

D.200g

7.危重症患者的护理记录需“实时记录”，其时间应精确到：

A.小时

B.分钟

C.半小时

D.15分钟

8.护理文书中，“意识状态”的描述应使用规范术语，以下正确的是：

A.“患者有点迷糊”

B.“嗜睡，呼之能应”

C.“患者不太清醒”

D.“意识好像不太好”

9.输血护理记录中，除记录输血时间、血型外，还需重点记录：

A.献血者姓名

B.输血前体温

C.输血过程中及输血后的反应

D.血袋外观

10.护理文书保存期限中，门（急）诊护理记录至少保存：

A.1年

B.3年

C.5年

D.15年

二、多项选择题（每题3分，共15分，多选、少选均不得分）

1.护理文书书写的基本原则包括：

A.客观、真实、准确

B.及时、完整、规范

C.可随意涂改，但需签名

D.使用规范医学术语

2.体温单中“特殊项目”栏需记录的内容包括：

A.出入液量

B.腹围

C.血糖值

D.手术日期

3.护理记录单（PIO模式）中“O”（Outcome）应记录的内容包括：

A.护理措施实施后的效果

B.患者的主观感受

C.生命体征变化

D.并发症的观察结果

4.医嘱执行过程中，需在执行单中签名的人员包括：

A.转抄医嘱的护士

B.执行医嘱的护士

C.核对医嘱的护士

D.患者家属

5.护理文书的法律意义包括：

A.作为医疗纠纷的举证材料

B.反映护理工作质量

C.体现患者诊疗全过程

D.仅用于科室内部质控

三、判断题（每题2分，共10分，正确打“√”，错误打“×”）

1.护理记录中可使用“约”“大致”等模糊词汇描述患者症状。（）

2.抢救患者时，若无法及时书写护理记录，可在抢救结束后6小时内补记，并注明补记时间。（）

3.体温单中“血压”栏应按“收缩压/舒张压”格式记录，单位为“mmHg”。（）

4.患者出院时，护理记录中“出院指导”只需口头告知，无需书面记录。（）

5.实习护士书写的护理记录，无需带教老师审核签名。（）

四、简答题（每题8分，共32分）

1.简述护理文书中“护理记录单”的书写要求（需包含内容、时间、术语、签名四方面）。

2.举例说明体温单中“脉搏”与“心率”的绘制规范（包括符号、颜色、特殊情况处理）。

3.简述医嘱执行单的“双人核对”流程及记录要求。

4.危重症患者护理记录的“动态连续性”具体体现在哪些方面？

五、案例分析题（23分）

患者张某，男，65岁，因“急性心肌梗死”收入CCU。入院时体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸24次/分，血压88/50mmHg，意识清楚，主诉“心前区压榨性疼痛，评分7分（NRS）”。责任护士小王于10:00完成入院评估并记录，10:15遵医嘱予吗啡3mg静脉注射，10:30患者疼痛缓解至3分，11:00复查血压92/55mmHg，脉搏98次/分。12:00小王发现10:00的护理记录中误将“血压88/50mmHg”写成“85/50mmHg”，立即用修正液覆盖后改为“88/50mmHg”，未签名。14:00患者突发意识丧失，呼之不应，心电监护示室颤，护士小李立即行电除颤，抢救至14:35患者恢复窦性心律，但因抢救时未及时记录，小