真假心源性胸痛的评估与鉴别.pptVIP

危险因素对于胸痛有价值吗？TIMI积分年龄65应用阿司匹林24小时内发生两次心绞痛既往有冠状动脉造影显示的冠脉病变≥3个危险因素心肌酶学标记物水平升高心电图ST段改变注意：该研究中TIMI积分等于0分者不良事件的风险为1.7%AnnalsofEM2006;48:252-259第30页，共45页，星期日，2025年，2月5日危险因素对于胸痛有价值吗？在急诊科中危险因素的辅助价值有限男性：糖尿病、早发冠心病家族史轻度增加ACS的可能性女性：没有价值注意：危险因素是针对人群的。若一例患者没有危险因素，并不能显著降低ACS的风险JClinEpidemiol1992;45:621-626第31页，共45页，星期日，2025年，2月5日漏诊的AMI：心电图多中心CCU亚组研究Yale,BrighamandWomens,UnivofCinn,和3家社区医院没有研究不稳定性心绞痛1/4的漏诊心肌梗死有ST段抬高70%的漏诊心肌梗死有心电图异常AnnalsofEM1993;22:579-582第32页，共45页，星期日，2025年，2月5日第1页，共45页，星期日，2025年，2月5日急诊科中的胸痛患者美国每年至急诊科就诊的患者人次为1亿6百万因胸痛就诊放回家2百万漏诊ACS24,000收入院/观察4百万怀疑或诊断ACS136万患者非心源性90万患者为心绞痛91万非缺血性心脏病83万患者为心肌梗死第2页，共45页，星期日，2025年，2月5日心内科的难题：不能明确诊断的胸痛心电图正常或无诊断的价值没有证据表明有危险生命的疾病(肺动脉栓塞、主动脉夹层、气胸等)临床病史不能证实为不稳定心绞痛没有证据表明有非心源性胸痛的证据(如胸壁触痛、腹部压痛)ToBeandNotToBe？第3页，共45页，星期日，2025年，2月5日胸痛的评估MissionImpossible!!!第4页，共45页，星期日，2025年，2月5日胸痛的病因胸壁：皮肤、肌肉、肋间神经、胸骨浸润呼吸系统：胸膜炎、肿瘤、气胸、肺炎／癌纵隔：炎症、脓肿、肿瘤心血管系统：心绞痛、心梗、肺栓塞、主动脉夹层、心肌病？其他：食管病变、返流性食道炎第5页，共45页，星期日，2025年，2月5日发病机制（1）各种刺激因素（缺氧、炎症、肌张力改变、癌浸润、组织坏死等理化因子）可刺激胸部的感觉神经纤维，产生痛觉冲动，并传入大脑皮层的痛觉中枢产生胸痛。第6页，共45页，星期日，2025年，2月5日发病机制（2）胸部感觉神经纤维：肋间神经感觉纤维交感神经纤维迷走神经纤维膈神经感觉纤维第7页，共45页，星期日，2025年，2月5日放射痛病变内脏与分布体表的传入神经进入脊髓同一节段，在后角发生联系。来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经原，引起相应的体表区域产生痛感。第8页，共45页，星期日，2025年，2月5日疼痛部位带状分布－－带状疱疹点状分布－－肋骨软骨炎胸部正中偏上－－食道、纵隔心前区、前胸－－心绞痛胸部两侧－－胸膜第9页，共45页，星期日，2025年，2月5日胸痛的性质刀割样疼痛烧灼样疼痛缩窄样（压榨样）疼痛针扎样刺痛闷痛撕裂样疼痛第10页，共45页，星期日，2025年，2月5日伴随症状咳嗽、咳痰、发热呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、过敏反应咯血：肺栓塞、肺癌休克：肺栓塞、急性心肌梗死吞咽困难：返流性食道炎第11页，共45页，星期日，2025年，2月5日问诊要点发病年龄、起病缓急、诱因、加重及缓解方式；疼痛部位、性质、程度、持续时间有无放射痛伴随症状第12页，共45页，星期日，2025年，2月5日胸痛病因解析第13页，共45页，星期日，2025年，2月5日不同疾病的典型胸痛症状诊断持续时间性质诱发缓解部位意义劳力性心绞痛5-15minsVisceralEffort/motionRest/GTNSubsternal/radiatesFirstepisodevivid静息性心绞痛5-15minsVisceralSpontaneousGTNSubsternal/radiatesOftennocturnal二尖瓣脱垂几分至几小时Superficial-(rarelyvisceral)Spontaneous(nopattern)TimeLeftanteriorNopattern/variablecharacter食道返流10-60m