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医院感染管理质量督查持续改进反馈表格

督查项目

具体内容

督查情况

存在问题

整改措施

整改责任人

整改期限

效果评价

手卫生管理

1.医务人员洗手依从性br2.洗手方法正确性br3.手消毒剂配备及使用情况

本次共观察医务人员操作500次，发现洗手依从性为75%。其中，在接触患者前洗手依从性为70%，接触患者后洗手依从性为80%，进行无菌操作前洗手依从性为72%。观察医务人员洗手120人次，正确执行六步洗手法的有78人次，正确率为65%。各科室均配备了手消毒剂，但部分科室存在手消毒剂过期现象，过期率约为10%。

1.部分医务人员对手卫生重视程度不够，存在侥幸心理，认为在一些操作中不洗手也不会导致感染。br2.新入职医务人员对六步洗手法掌握不熟练，缺乏有效的培训和指导。br3.手消毒剂管理不到位，未定期检查有效期，导致过期产品仍在使用。

1.加强手卫生宣传教育，通过开展专题培训、张贴宣传海报、播放宣传视频等方式，提高医务人员对手卫生重要性的认识。br2.组织新入职医务人员进行六步洗手法专项培训和考核，确保每位医务人员都能正确掌握洗手方法。br3.建立手消毒剂定期检查制度，由科室感控护士每周检查一次手消毒剂有效期，及时更换过期产品。

各科室护士长

1个月

1.再次观察医务人员操作300次，洗手依从性提高到90%以上。br2.随机抽查80人次洗手，六步洗手法正确率提高到90%以上。br3.手消毒剂过期现象得到彻底解决。

消毒隔离

1.物体表面消毒情况br2.医疗器械消毒灭菌情况br3.隔离措施落实情况

抽查了10个科室的物体表面，包括病床、床头柜、治疗车等，共采样50份，合格42份，合格率为84%。部分科室存在物体表面消毒不彻底的情况，尤其是床头柜和卫生间门把手。检查了8个科室的医疗器械，包括注射器、输液器、手术刀等，共检查100件，合格95件，合格率为95%。其中，有2件注射器和3件输液器消毒不达标。对隔离病房进行了检查，发现部分隔离病房的隔离标识不清晰，隔离措施落实不到位，如医护人员进出隔离病房未严格遵守穿脱防护用品的流程。

1.消毒人员对消毒方法和消毒剂使用浓度掌握不准确，导致消毒效果不佳。br2.医疗器械清洗不彻底，影响消毒灭菌效果。br3.隔离病房管理存在漏洞，医护人员对隔离措施重视程度不够。

1.对消毒人员进行专项培训，明确消毒方法和消毒剂使用浓度，提高消毒质量。br2.加强医疗器械清洗流程的管理，确保清洗彻底。对清洗后的医疗器械进行严格检查，合格后方可进行消毒灭菌。br3.完善隔离病房管理制度，明确隔离标识，加强对医护人员的培训，确保隔离措施落实到位。

各科室护士长及消毒供应中心负责人

2个月

1.物体表面消毒合格率提高到95%以上。br2.医疗器械消毒灭菌合格率提高到98%以上。br3.隔离病房隔离标识清晰，隔离措施得到严格落实。

无菌操作

1.手术室无菌操作情况br2.治疗室无菌操作情况br3.换药室无菌操作情况

观察了5台手术，发现部分手术人员在手术过程中存在无菌操作不规范的情况，如手术器械传递时未保持无菌状态，手术巾潮湿未及时更换等。检查了8个治疗室，发现部分治疗室在配药过程中未严格遵守无菌操作原则，如开启安瓿时未消毒，加药针头多次使用等。对6个换药室进行了检查，发现部分换药人员在换药过程中未戴无菌手套，换药碗未及时更换等。

1.手术人员和医护人员无菌观念淡薄，对无菌操作的重要性认识不足。br2.缺乏有效的监督机制，对无菌操作过程中的违规行为未能及时发现和纠正。br3.无菌物品管理不善，如无菌包过期、无菌物品存放不符合要求等。

1.加强无菌操作培训，定期组织手术人员和医护人员学习无菌操作规范，提高无菌观念。br2.建立健全监督机制，设立专人对无菌操作过程进行监督，对违规行为及时纠正并进行处罚。br3.加强无菌物品管理，定期检查无菌包有效期，规范无菌物品存放，确保无菌物品质量。

手术室护士长、治疗室护士长及换药室护士长

1.5个月

1.手术人员和医护人员无菌操作规范率提高到95%以上。br2.无菌物品管理规范，无过期、存放不符合要求等现象。

医疗废物管理

1.医疗废物分类收集情况br2.医疗废物暂存处管理情况br3.医疗废物转运情况

检查了12个科室的医疗废物分类收集情况，发现部分科室存在医疗废物分类不清的情况，如将感染性废物和损伤性废物混装，将生活垃圾和医疗废物混放。对医疗废物暂存处进行了检查，发现暂存处存在卫生条件差、未定期消毒、医疗废物未及时转运等问题。观察了医疗废物转运过程，发现部分转运人员未严格遵守转运流程，如未使用专用转运工具、