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2025医疗安全(不良)事件分析报告

2025年，医疗安全始终是医疗服务的核心关注点，医疗安全（不良）事件的有效管理与深入分析对于提升医疗质量、保障患者安全至关重要。本报告旨在对2025年全年收集的医疗安全（不良）事件进行全面梳理与剖析，总结经验教训，为后续医疗安全管理工作提供有针对性的改进建议。

一、事件基本情况

2025年1月1日至12月31日，共收集到医疗安全（不良）事件[X]例。其中，主动上报[X]例，占比[X]%；被动发现[X]例，占比[X]%。按事件严重程度分类，警告事件[X]例，占比[X]%；不良后果事件[X]例，占比[X]%；未造成后果事件[X]例，占比[X]%；隐患事件[X]例，占比[X]%。

从科室分布来看，外科系统上报事件[X]例，占比[X]%；内科系统上报事件[X]例，占比[X]%；医技科室上报事件[X]例，占比[X]%；护理单元上报事件[X]例，占比[X]%。其中，手术科室、重症监护室、急诊科等科室上报事件相对较多，可能与这些科室的医疗操作复杂、患者病情危重等因素有关。

二、事件类型分析

（一）给药事件

给药事件共发生[X]例，占总事件数的[X]%。主要表现为用药错误，包括用错药物、用药剂量错误、用药途径错误、用药时间错误等。其中，用错药物[X]例，占给药事件的[X]%，多因药品名称相似、药品摆放混乱、医护人员疏忽等原因导致；用药剂量错误[X]例，占给药事件的[X]%，主要是由于医嘱录入错误、计算失误、未严格按照药品说明书用药等因素引起。

（二）手术事件

手术事件发生[X]例，占总事件数的[X]%。主要问题包括手术部位错误、手术器械遗留在患者体内、手术操作失误等。手术部位错误[X]例，占手术事件的[X]%，主要原因是术前标识不清、手术团队沟通不畅、患者身份识别错误等；手术器械遗留在患者体内[X]例，占手术事件的[X]%，主要是由于手术器械清点不认真、器械管理不规范等因素导致。

（三）跌倒、坠床事件

跌倒、坠床事件共[X]例，占总事件数的[X]%。多发生在老年患者、意识不清患者、行动不便患者等高危人群中。主要原因包括病房地面湿滑、没有设置防护设施、患者未按要求使用辅助器具、护理人员巡视不到位等。

（四）输血事件

输血事件发生[X]例，占总事件数的[X]%。主要表现为血型鉴定错误、输血反应、血液制品管理不当等。血型鉴定错误[X]例，占输血事件的[X]%，主要是由于检验人员操作失误、标本采集错误等因素引起；输血反应[X]例，占输血事件的[X]%，多因血型不匹配、血液制品质量问题、输血速度过快等原因导致。

（五）医院感染事件

医院感染事件[X]例，占总事件数的[X]%。主要发生在重症监护室、新生儿病房、手术室等重点科室。主要病原体包括细菌、真菌、病毒等。感染部位以呼吸道、泌尿系统、手术切口为主。主要原因包括消毒隔离措施不到位、手卫生依从性差、抗菌药物不合理使用等。

三、事件原因分析

（一）人员因素

1.专业知识与技能不足：部分医护人员对新的诊疗技术、药品知识掌握不够，在操作过程中容易出现失误。例如，一些年轻医生对复杂手术的操作技巧不熟练，导致手术时间延长、手术并发症增加；部分护士对新型药物的不良反应认识不足，不能及时发现和处理用药问题。

2.责任心不强：个别医护人员工作态度不认真，缺乏严谨的工作作风，在执行医嘱、操作流程等方面存在敷衍了事的现象。如在手术器械清点时粗心大意，导致器械遗留在患者体内；在给药时不认真核对患者信息和药品信息，用错药物。

3.沟通协调不畅：医疗团队成员之间沟通不及时、不准确，容易导致信息传递失误，影响医疗决策和治疗效果。例如，手术团队在术前讨论时沟通不充分，对手术方案的理解不一致，导致手术过程中出现问题；医护之间、护患之间沟通不畅，容易引发误解和纠纷。

（二）制度因素

1.制度不完善：部分医院的医疗安全管理制度存在漏洞，一些关键环节缺乏明确的规范和标准。例如，在手术部位标识制度、药品管理制度、输血管理制度等方面存在不足，导致医疗安全事件时有发生。

2.制度执行不力：虽然医院制定了一系列的医疗安全管理制度，但在实际执行过程中，存在打折扣的现象。部分医护人员对制度的重要性认识不足，不严格按照制度要求进行操作。如在消毒隔离制度执行方面，部分医护人员手卫生依从性差，不严格遵守无菌操作原则。

（三）设备与环境因素

1.设备老化与故障：一些医院的医疗设备使用年限较长，老化严重，经常出现故障，影响医疗服务的正常开展。例如，一些监护设备、检验设备等出现故障，不能及时准确地提供患者的病情信息，影响医生的诊断和治疗决策。

2.环境布局不合理：部分医院的病房、手术室等医疗场所布局不合理，存在安全隐患。如病房通道狭窄，不利于患者转运和急救；手术室的流程设计不合理，容易造成