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多发性肌炎皮肌炎合并间质性肺疾病：预测因素与血清标志物的深度剖析

一、引言

1.1研究背景与意义

多发性肌炎（Polymyositis，PM）和皮肌炎（Dermatomyositis，DM）是一类病因及发病机制尚未完全明确的系统性自身免疫性疾病，主要以对称性四肢近端肌无力为典型特征，属于慢性炎性肌病。这两种疾病不仅会对横纹肌造成损害，还可能累及全身多个脏器和系统，其中肺脏是较为常受影响的器官之一。

间质性肺疾病（InterstitialLungDisease，ILD）作为PM/DM常见且严重的并发症，其发病率在不同研究报道中存在一定差异，范围大约在20%-78%。ILD可在PM/DM病程的任何阶段出现，并且是影响患者预后的关键因素，具有复杂多样的临床过程，通常预后不佳，也是导致患者死亡的主要原因之一，据相关报道其致死率超过40%。

目前，西医对于PM/DM-ILD的治疗缺乏国际通用的标准指南，临床上一般采用糖皮质激素联合免疫抑制剂的治疗方案，但治疗效果往往不尽人意。ILD主要累及肺泡及其周围组织、肺间质，患者多表现为活动后呼吸困难。其发病机制涉及多种因素，包括免疫细胞、细胞因子、自身抗体、环境因素以及遗传背景等。

临床及病理分型方面，PM/DM-ILD在临床上可分为急性或者亚急性型、缓慢进展型、缓慢进展型急性或亚急性加重型、无症状型这四个亚型。其中急性或者亚急性型（A/SIP）病情进展迅速，预后极差，半年生存率仅为40.8%-45.0%。病理分型则包括非特异性间质性肺炎（NSIP）、机化性肺炎（BOOP）、弥漫性肺泡损伤（DAD）、常见的间质性肺炎（UIP）及混合变异等。不同的病理类型对预后判断有着重要作用，例如BOOP、NSIP患者对激素和免疫抑制剂的治疗反应相对较好，而DAD患者病情发展迅猛，治疗效果差，死亡率高。

自身抗体检测在PM/DM的病情评估中具有重要价值，其中肌炎相关性自身抗体（MAA）和肌炎特异性自身抗体（MSA）对判断PM/DM发生风险、预测初治反应及评估预后都能提供关键信息。像MAA中的抗Ku抗体检测呈阳性的患者，更容易合并ILD。而MSA抗体中的抗ARS（如抗PL-7、Jo-1、PL-12、KS、EJ、OJ等）、抗MDA5等与ILD的发生紧密相关。例如，抗Jo-1抗体阳性率较高，约占60%-80%，且合并ILD的发病率也很高，国外研究表明，血清抗Jo-1、PL-7、PL-12、KS、EJ阳性的PM/DM患者的ILD发生率分别可达到84%、95%、84%、100%、100%。抗MDA5抗体，又被称为抗CADM-140抗体，仅在患有DM或无肌病型皮肌炎（CADM）患者中阳性表达，与快速进展性的ILD相关，可作为DM和急性ILD患者特异性的生物标志物，并且抗MDA5抗体阳性的患者对激素及免疫抑制剂的反应通常较差，是DM合并ILD死亡的独立危险因素。此外，血清铁蛋白、KL-6、MCP-1、SP-A、SP-D等也被研究提示可作为PM/DM合并ILD的有效标志物。

在诊断技术上，PM/DM的诊断主要参照国际肌病协作组建议的IIM分类诊断标准，而间质性肺病的诊断则主要依据临床症状、体征、影像学表现及组织病理学检查。由于疾病早期临床症状通常不明显，辅助检查对于ILD的诊断就显得尤为重要。高分辨率CT（HRCT）目前被认为是诊断ILD的影像学金标准，其特异性和敏感性均高达80%以上，能够评估病变程度并提示可能的病理类型，是首选的检查方法。在病变急性期，ILD的影像学表现为磨玻璃状、小叶间隔增厚、颗粒状及结节状影；随着病情发展，网状和线状阴影提示病变以间质改变为主，并向纤维化进展；当出现蜂窝状及网格状阴影时，则表明病变已进入晚期；胸腔积液、胸膜增厚也是肺间质变中较为常见的征象。除HRCT外，肺功能检查也有助于临床医生早期识别PM/DM-ILD的发生，ILD发生后，肺功能检查多提示总肺活量下降、限制性通气功能障碍及一氧化碳弥散量减少，且总肺活量降低一般比胸部HRCT出现异常更为常见，甚至可发生在胸部HRCT出现异常之前。支气管肺泡灌洗（BAL），也被称为“液性肺活检”，通过分析支气管灌洗液，结合临床表现和影像学特点，能够支持某种特异性的诊断，研究显示50%-100%的PM/DM-ILD患者的支气管灌洗液中提示中性粒细胞及淋巴细胞升高。虽然肺活检是诊断的金标准，但因其属于有创性检查，风险较高，在临床应用中受到一定限制。

提高PM/DM合并