故障树分析法.ppt

故障树分析法第1页，共11页，星期日，2025年，2月5日1/9FTA第2页，共11页，星期日，2025年，2月5日人员摔伤地上有油法兰漏油不会锁螺栓不对没检查新员工没培训没有规定有规定未执行震动超压腐蚀没锁紧垫片问题工具不当没有规定有规定未执行FTA2/9第3页，共11页，星期日，2025年，2月5日VS表面问题实质问题主观分析故障树分析3/9FTA第4页，共11页，星期日，2025年，2月5日果因(善后)(管理)4/9FTA第5页，共11页，星期日，2025年，2月5日人员摔伤地上有油法兰漏油不会锁螺栓不对没检查新员工没培训没有规定有规定未执行震动超压腐蚀没锁紧垫片问题工具不当没有规定有规定未执行FTA5/9第6页，共11页，星期日，2025年，2月5日故障树的分析步骤步骤1.确定要调查的事件步骤2.列出所見到的事实步骤3.针对所列出的事实,确定分析优先顺序步骤4.针对事实,假设其原因及发生过程步骤5.分析假设是否成立，并加以排序分析步骤6.找到根本原因即可停止分析FTA6/9第7页，共11页，星期日，2025年，2月5日WHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHY故障树是一种有系统的，按部就班的利用信息，将事故由因果关系找出根本原因。FTA7/9第8页，共11页，星期日，2025年，2月5日作业人员手臂灼伤不知晓作业风险未使用空气呼吸器作业人员使用线手套钝化膏滴落使用橡胶手套不方便，未使用现场未配备橡胶手套不知晓涂刷厚度作业人员思想麻痹大意属地主管未严格要求涂层过厚赶进度，涂刷厚度没保证空间受限，空气流通不畅，钝化膏挥发气味刺激性强有严格的进度要求作业环境不宜长时间作业汞含量超标FTA8/9第9页，共11页，星期日，2025年，2月5日*Showsall7steps.Emphasizeuseofhowcan.Whentoask“howcan”isajudgmentcall.Askbothquestionsandgowiththeonethatmakesthemostsenseineachcase.*WHYTREEThissectionontheWhyTreeintroducesstudentstotheprimarytoolusedinrootcausefailureanalysis.Notethat“WhyTrees”and“FaultTrees”aresimilarbutnotthesame.AFaultTreeisusedtopredicttheprobabilityofaspecificfailureeveroccurring.FaultTreesareoftenusedinProcessHazardSurveys.Theycanbebasedonanexistingsystemorasystemunderdevelopment,suchasanaerospaceengineerpredictingtheprobabilityofafailureinanewjetengine.Helooksatallthethingsthat“might”gowrong.AWhyTreelooksatwhathasalreadyhappenedandtriestodeterminewhatwasdeficientthatallowedthefailure(s)tooccur.Thisisdoneafterthefact,versustheFaultTreewhichlooksbeforethefact.BothtoolsareveryusefulinDuPont.