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课后延时服务安全协议书

甲方（学校）：__________________统一社会信用代码：__________________法定代表人：__________________学校地址：__________________联系电话：__________________

统一社会信用代码：__________________法定代表人：__________________学校地址：__________________联系电话：__________________

法定代表人：__________________学校地址：__________________联系电话：__________________

学校地址：__________________联系电话：__________________

联系电话：__________________

乙方（学生家长/监护人）：__________________身份证号：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________紧急联系人：__________________紧急联系电话：__________________

身份证号：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________紧急联系人：__________________紧急联系电话：__________________

联系地址：__________________联系电话：__________________紧急联系人：__________________紧急联系电话：__________________

联系电话：__________________紧急联系人：__________________紧急联系电话：__________________

紧急联系人：__________________紧急联系电话：__________________

紧急联系电话：__________________

学生信息：姓名：__________________性别：__________________年级班级：__________________出生日期：

姓名：__________________性别：__________________年级班级：__________________出生日期：

性别：__________________年级班级：__________________出生日期：

年级班级：__________________出生日期：

出生日期：年____月____日健康状况：（请注明有无特殊疾病、过敏史、不适宜参加的活动等）

健康状况：（请注明有无特殊疾病、过敏史、不适宜参加的活动等）____________

为保障课后延时服务期间学生的人身安全，明确甲乙双方在课后延时服务中的权利与义务，根据《中华人民共和国教育法》《中华人民共和国未成年人保护法》等相关法律法规，甲乙双方本着自愿、平等、负责的原则，达成如下协议：

一、服务基本信息

服务时间：自______年____月____日起至______年____月____日止，每周______至周______（法定节假日、学校寒暑假及其他休息日除外），具体服务时段为放学后[X]时至[X]时（若遇学校临时调整放学时间，服务时间相应顺延，甲方将提前[X]日通知乙方）。

服务地点：主要在甲方校内[指定教室/活动室/操场等区域]，甲方可根据服务安排调整具体地点，调整后将及时告知乙方。

服务内容：包括但不限于作业辅导、阅读指导、兴趣小组活动（如绘画、书法、体育锻炼等）、科普教育等，具体活动安排由甲方提前一周在班级群公示。甲方承诺所有活动内容符合学生年龄特点和安全规范。

二、双方权利与义务

（一）甲方权利与义务

权利：

有权根据学校管理规定和课后服务安排，对学生进行管理和教育，规范学生行为。

有权根据学生实际情况和安全需要，合理调整服务内容、地点和人员安排。

对违反校规校纪或服务纪律的学生，有权进行批评教育；情节严重的，可暂停为该学生提供课后延时服务，并及时通知乙方。

义务：

配备足够数量的责任心强、具备相应资质的教职工负责课后服务管理，确保每个活动区域有专人看护，师生配比不低于1:[X]。

服务前对场地、设施设备（如桌椅、体育器材、电器等）进行安全检查，消除安全隐患；准备必要的急救药品和防护用品（如创可贴、消毒液等）。

对学生进行安全教育，包括活动安全、交通安全、消防安全、食品安全等，提高学生安全意识和自我保护能力。

建立学生考勤制度，每日