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不参加课后延时服务安全责任书

甲方（学校）：__________________统一社会信用代码：__________________法定代表人：__________________学校地址：__________________联系电话：__________________

统一社会信用代码：__________________法定代表人：__________________学校地址：__________________联系电话：__________________

法定代表人：__________________学校地址：__________________联系电话：__________________

学校地址：__________________联系电话：__________________

联系电话：__________________

乙方（学生家长/监护人）：__________________身份证号：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________学生姓名：__________________所在年级班级：__________________

身份证号：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________学生姓名：__________________所在年级班级：__________________

联系地址：__________________联系电话：__________________学生姓名：__________________所在年级班级：__________________

联系电话：__________________学生姓名：__________________所在年级班级：__________________

学生姓名：__________________所在年级班级：__________________

所在年级班级：__________________

根据《中华人民共和国未成年人保护法》及学校安全管理相关规定，乙方自愿决定不让其子女/被监护人（以下简称“学生”）参加甲方组织的课后延时服务。为明确学生放学后的安全责任，甲乙双方达成如下协议：

一、声明与确认

乙方确认已充分了解甲方课后延时服务的内容、时间及安全保障措施，经自主考虑，自愿放弃让学生参加课后延时服务。

乙方承诺在学校正常放学时间（每日下午[X]时[X]分）按时到校接学生，确保学生离校后的安全管护。

二、乙方责任与义务

乙方需在学校规定的正常放学时间内到达指定地点接学生，不得无故拖延。若因特殊情况无法按时接送，需提前[X]小时与班主任联系，说明原因并明确接送时间，同时确保在约定时间内到校接学生。

乙方负责学生从学校放学离校后至到家前的全部安全责任，包括但不限于往返途中的交通安全、人身安全、财产安全等。因未按时接送、接送过程中监管不当或学生自行离校后发生的任何安全事故，均由乙方承担全部责任。

乙方应加强对学生的安全教育，包括交通安全（遵守交通规则、不乘坐无资质车辆等）、防拐骗、防溺水、居家安全等，提高学生的安全意识和自我保护能力。

乙方确保联系电话畅通，以便学校在特殊情况下能及时与乙方取得联系。若联系方式发生变更，需提前[X]日告知班主任更新信息。

学生放学后若需在校外参加其他活动，乙方需提前告知学校，并确保活动组织者具备相应资质，活动内容安全合规。由此产生的安全责任由乙方自行承担。

三、甲方责任与义务

甲方在正常放学时间内对学生履行教育管理职责，组织学生有序离校，确保学生在校园内的安全。

甲方班主任会在放学前与乙方确认接送事宜，对未按时接送的学生，甲方会安排专人临时看护，并及时与乙方联系。临时看护期间，甲方会尽到合理的看管义务，但超过[X]分钟后仍未联系到乙方的，甲方将联系乙方紧急联系人，必要时可采取报警等措施，由此产生的额外看护费用由乙方承担（按[X]元/小时计算）。

甲方有权对乙方的接送行为进行规范和提醒，对多次未按时接送学生的乙方，可进行书面警告并记录在案。

四、责任划分

学生在学校正常放学时间前在校内发生的安全事故，由甲方按相关规定承担责任。

学生在正常放学时间离校后发生的任何安全事故，包括但不限于交通意外、意外伤害、走失、溺水等，均由乙方承担全部责任，与甲方无关。

因乙方未按时接送导致学生在校外滞留期间发生的安全事故，由乙方承担全部责任。

五、协议生效与终止

本责任书自乙方签字、甲方盖章之日起生效，有效期为[本学期/本学年]，即自______年____月____日起至____