产科护理病历和护理计划单.docxVIP

产科护理病历和护理计划单

一、产科护理病历

（一）一般资料

患者，女，28岁，汉族，已婚，职业为公司职员。因“停经40?1周，阵发性腹痛4小时”于[具体日期]入院。末次月经：[具体日期]，预产期：[具体日期]。既往月经规律，周期28-30天，经期5-7天。

（二）现病史

患者平素月经规律，停经40天自测尿妊娠试验阳性，孕早期有轻微恶心、呕吐等早孕反应，持续约1个月后自行缓解。孕期定期产检，唐氏筛查、四维超声等各项检查未见明显异常。孕晚期自觉胎动正常。4小时前无明显诱因出现阵发性腹痛，约5-6分钟发作一次，每次持续约30秒，伴阴道少量血性分泌物，无阴道流液，遂急诊入院。

（三）既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史随当地。

（四）个人史

生于本地，久居本地，无疫区居住史，无烟酒等不良嗜好。

（五）月经史

初潮13岁，月经周期28-30天，经期5-7天，经量中等，无痛经，末次月经[具体日期]。

（六）婚育史

25岁结婚，丈夫体健。孕1产0，本次为首次妊娠。

（七）家族史

父母健在，否认家族性遗传病史及传染病史。

（八）体格检查

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压118/76mmHg。

2.一般情况：神志清楚，精神可，步入病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹膨隆，呈孕足月腹型，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

3.产科检查

-腹部检查：子宫底高度36cm，腹围102cm，胎位LOA，胎心140次/分，规律。估计胎儿体重约3500g。

-骨盆外测量：髂棘间径24cm，髂嵴间径26cm，骶耻外径19cm，坐骨结节间径9cm。

-阴道检查：外阴已婚未产型，阴道通畅，黏膜光滑，宫颈管消失，宫口开大2cm，先露头，S-1，胎膜未破。

（九）辅助检查

1.血常规：血红蛋白110g/L，白细胞10.5×10?/L，中性粒细胞0.75，淋巴细胞0.20，血小板200×10?/L。

2.凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.5g/L。

3.血型：“O”型，Rh阳性。

4.肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总蛋白65g/L，白蛋白38g/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐70μmol/L。

5.超声检查：胎儿双顶径9.3cm，头围33.5cm，腹围34.0cm，股骨长7.2cm，羊水指数10cm，胎盘位于子宫前壁，成熟度Ⅲ级。

二、护理计划单

（一）护理诊断1：疼痛

与子宫收缩有关。

1.预期目标

-产妇在分娩过程中能有效应对疼痛，疼痛程度减轻。

-产妇能运用适当的方法缓解疼痛。

2.护理措施

-心理护理：主动与产妇沟通，了解其心理状态，向产妇及家属讲解分娩的过程和相关知识，减轻其紧张和恐惧心理。鼓励产妇表达自己的感受，给予安慰和支持。

-环境护理：保持病房安静、整洁、舒适，调节适宜的温度和湿度，为产妇创造良好的休息环境。

-非药物镇痛方法

-指导产妇采用深呼吸、放松肌肉等方法缓解疼痛。在宫缩时，让产妇缓慢地深吸气，然后慢慢地呼气，同时放松全身肌肉。

-为产妇进行腹部按摩，在宫缩时，从腹部两侧向耻骨联合方向轻轻按摩，以减轻疼痛。

-采用音乐疗法，播放舒缓的音乐，分散产妇的注意力，减轻疼痛感觉。

-药物镇痛：如果产妇疼痛难以忍受，遵医嘱给予适当的药物镇痛，如地西泮等，并密切观察药物的疗效和不良反应。

（二）护理诊断2：有胎儿窘迫的危险

与宫缩过强、脐带受压等因素有关。

1.预期目标

-胎儿在分娩过程中能维持良好的宫内状态，无胎儿窘迫发生。

-及时发现胎儿窘迫的早期迹象，并采取有效的处理措施。

2.护理措施

-持续胎心监护：密切观察胎心变化，每15-30分钟记录一次胎心，如有异常及时报告医生。

-观察宫缩情