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脑梗死的护理查房
演讲人
目录
01.
前言
07.
健康教育
03.
护理评估
05.
护理目标与措施
02.
病例介绍
04.
护理诊断
06.
并发症的观察及护理
08.
总结
01
前言
前言
脑梗死（缺血性脑卒中）是由于脑部血液供应障碍，缺血、缺氧导致的局限性脑组织缺血性坏死或软化，具有高发病率、高致残率、高复发率的特点，是我国居民致残和致死的主要疾病之一。据统计，我国每年新发脑梗死患者约200万，存活者中约75%遗留不同程度的功能障碍（如肢体瘫痪、言语障碍、吞咽困难等），严重影响患者生活质量及家庭照护负担。
护理查房是临床护理工作中重要的质量控制与经验交流形式，通过系统评估患者病情、分析护理问题、制定个性化护理方案，可有效改善脑梗死患者的预后，降低并发症风险，促进功能康复。本次查房以1例急性脑梗死患者为案例，围绕护理全流程展开讨论，旨在规范脑梗死患者的护理路径，提升护理团队对急危重症患者的综合管理能力。
02
病例介绍
病例介绍
患者基本信息：张某，男，68岁，退休工人，于2024年3月10日10:00因“突发左侧肢体无力伴言语不清4小时”急诊入院。
现病史：患者3月10日晨起6:00如厕时突发左侧肢体无力（无法持物、行走），伴言语含糊（能理解他人说话，但无法清晰表达），无头痛、呕吐，无意识障碍。家属发现后立即拨打120，8:30到达我院急诊，查头颅CT未见出血灶，诊断“急性脑梗死”，予以阿替普酶静脉溶栓治疗（发病4.5小时内），溶栓后左侧肢体肌力较前改善（由0级升至2级），为进一步治疗收入神经内科病房。
既往史：高血压病史10年（最高180/100mmHg，未规律服药）；2型糖尿病史5年（口服二甲双胍，血糖控制不佳）；吸烟史30年（10支/日），偶饮酒。
辅助检查：
病例介绍
头颅MRI（3月10日12:00）：右侧大脑中动脉供血区可见片状T1低信号、T2高信号影（责任病灶），弥散加权成像（DWI）呈高信号（提示急性期梗死）。
实验室检查：空腹血糖8.9mmol/L，糖化血红蛋白7.8%；血脂：总胆固醇6.2mmol/L，低密度脂蛋白4.1mmol/L；凝血功能（溶栓后）：D-二聚体1.2μg/mL（正常＜0.5），INR1.1。
神经功能评估：美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分6分（意识1分，言语1分，左上肢肌力2分，左下肢肌力2分）。
目前治疗：
药物：阿司匹林肠溶片（抗血小板）、阿托伐他汀（调脂稳定斑块）、依达拉奉（脑保护）、胰岛素（控制血糖）、氨氯地平（降压）。
康复：康复科会诊后予良肢位摆放、左侧肢体被动运动（每日2次）。
03
护理评估
身体状况评估
意识状态：清醒，定向力正常（时间、地点、人物）。
生命体征：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP145/85mmHg（溶栓后24小时内血压控制目标＜180/105mmHg）。
神经功能缺损：左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏；左上肢肌力2级（可水平移动，不能抬离床面），左下肢肌力3级（可抬离床面，不能对抗阻力）；左侧肢体痛觉减退；言语含糊（命名性失语），吞咽功能筛查（洼田饮水试验）3级（分2次以上喝完，有呛咳）。
其他系统：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率齐，无杂音；腹部平软，无压痛；双下肢无水肿。
心理社会状况
患者因突发肢体瘫痪、言语障碍产生焦虑情绪（SAS焦虑自评量表得分52分，轻度焦虑），担心预后及家庭经济负担；家属（配偶及儿子）均参与照护，但缺乏脑梗死康复知识，照护技能不足。
生活自理能力
Barthel指数（ADL）评分35分（重度依赖）：进食、穿衣、如厕等需完全协助。
04
护理诊断
护理诊断
根据NANDA护理诊断标准，结合评估结果，列出主要护理诊断如下：
1
1.躯体活动障碍：与脑梗死致左侧肢体肌力下降有关。
2
2.言语沟通障碍：与大脑语言中枢受损（命名性失语）有关。
3
3.吞咽障碍：与中枢性舌咽神经功能障碍有关（洼田饮水试验3级）。
4
4.有皮肤完整性受损的危险：与左侧肢体活动障碍、长期卧床有关（Braden量表评分14分，中度风险）。
5
5.焦虑：与突发疾病、担心预后有关（SAS评分52分）。
6
6.潜在并发症：肺部感染、深静脉血栓（DVT）、压疮、再次卒中。
7
05
护理目标与措施
躯体活动障碍
目标：住院期间左侧肢体肌力提升至4级（可对抗部分阻力），能完成床-轮椅转移。
措施：
良肢位摆放（每2小时翻身1次）：患侧上肢外展15、肘伸展，下肢稍屈曲，足尖向上（防足下垂）。
早期康复介入（溶栓24小时后无出血风险）：
被动运动：由康复治疗师指导家属进行左侧肢体关节屈伸、旋转训练（每日3次，每次15分钟）。
主动训练：鼓励患者用健侧手辅助患侧上肢抬举（如握手举高），下肢练习直腿抬高（每日
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