急性呼吸窘迫综合征的通气策略.pptVIP

PEEP的作用防止呼气末肺泡塌陷，改善通气/血流比值失调和低氧血症消除肺泡反复开放与塌陷产生的剪切力损伤同时还可减少肺泡毛细血管内液体渗出，减轻水肿第30页，共38页，星期日，2025年，2月5日如何选择合适的PEEP和潮气量根据PV曲线选择最佳PEEP在下拐点以左肺容积低，肺内压也低，肺泡多呈萎陷状，复张要克服较大的表面张力（因表面张力和半径成反比），曲线呈现较平坦当肺内压继续增加，在下拐点临界点附近，较多肺泡几乎同时复张开放，从而维持一定的呼气末容积水平，此时的维持压即PEEP。复张后的肺泡在继续膨胀时，因其表面张力较小，所需的压力也小，在曲线上显示斜率增大。然而当肺内压继续上升超过上拐点时，肺泡受肺本身结构限制，肺容积已不能随压力增高而继续快速增加，顺应性曲线又转为平坦，所以维持潮气量或气道峰压低于上拐点压水平。第31页，共38页，星期日，2025年，2月5日第32页，共38页，星期日，2025年，2月5日PEEP水平的设置RM之后通常将PEEP设置在能够维持PaO2(防止塌陷)的水平最初将PEEP设置为20cmH2O然后将FiO2减小到最低水平维持SpO290–95%每20–30分钟降低PEEP2cmH2O直至患者SpO2下降第33页，共38页，星期日，2025年，2月5日PEEP水平的设置氧合下降前的PEEP水平防止大部分肺泡塌陷的PEEP一旦确认,则需重复肺复张操作,然后把PEEP和FiO2重新设置在上述水平对于多数ARDS患者,PEEP介于15–20cmH2O之间某些患者15cmH2O其他患者20cmH2O第34页，共38页，星期日，2025年，2月5日第1页，共38页，星期日，2025年，2月5日中华呼吸病分会诊断标准(草案)

有发病的高危因素急性起病,呼吸频数和（或)呼吸窘迫低氧血症：ALI时动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300mmHg（1mmHg=0.133kPa）；ARDS时PaO2/FiO2≤200mmHg胸部X线检查两肺浸润阴影PCWP≤18mmHg或临床上能除外心源性肺水肿中华医学会呼吸病分会,中华结核和呼吸杂志，2000,23:203第2页，共38页，星期日，2025年，2月5日急性呼吸窘迫综合征的柏林定义时程已知临床发病或呼吸症状新发或加重后1周内胸部影像学a双肺斑片影—不能完全用渗出、小叶/肺塌陷或结节解释水肿起源无法用心力衰竭或体液超负荷完全解释的呼吸衰竭。如果不存在危险因素，则需要进行客观评估(例如超声心动图)以排除流体静力型水肿。氧合b轻度200mmHgPaO2/FiO2≤300mmHg伴PEEP或CPAP≥5cmH2OC中度100mmHgPaO2/FiO2≤200mmHg伴PEEP≥5cmH2O重度PaO2/FiO2≤100mmHg伴PEEP≥5cmH2O第3页，共38页，星期日，2025年，2月5日肺容积明显降低(a)肺泡水肿(b)肺泡表面活性物质的消耗或不足(c)肺间质水肿压迫远端细支气管肺顺应性明显降低通气/血流比例失调肺内分流和死腔样通气ARDS的病理生理第4页，共38页，星期日，2025年，2月5日CTscan70-80%的肺野呈现高密度区分布：下垂部位(dependentfield)提示：1.参与通气的肺泡区域明显减少(20-30%)2.肺损伤具有不均一性肺容积减少—SmalllungBabyLung第5页，共38页，星期日，2025年，2月5日肺顺应性明显降低Reducedrangeofvolumeexcursion:LowcomplianceFlatteningatlowandhighvolumes:LowerandupperinflectionpointsVolumePressureNORMALARDS顺应性曲线明显向右下移位第6页，共38页，星期日，2025年，2月5日肺内分流增加肺泡塌陷：ARDS重力依赖区 炎症或不张区生理性低氧缩血管反应：障碍 第7页，共38页，星期日，2025年，2月5日HEARTSPARDS----Gattinoni分区1.过度通气区或“干区”“babylung2.可复张区或湿区3.实变区第8页，共38页，星期日，2025年，2月5日ARDS的临床表现低氧——常为重度肺的顺应性下降