重度颅脑损伤开颅血肿清除+去骨瓣减压术护理查房.docxVIP

重度颅脑损伤开颅血肿清除+去骨瓣减压术护理查房

病例介绍

患者男性，45岁，因“车祸致头部外伤伴意识障碍1小时”入院。患者于1小时前遭遇车祸，头部直接撞击方向盘，当即昏迷，被紧急送往我院。入院时患者呈深昏迷状态，双侧瞳孔不等大，左侧直径约4mm，右侧直径约2mm，对光反射迟钝。格拉斯哥昏迷评分（GCS）3分。头颅CT提示右侧颞顶部硬膜下血肿，量约60ml，中线结构明显左移约1.5cm，右侧颞叶脑挫裂伤。

手术情况

患者入院后紧急完善术前准备，在全身麻醉下行“右侧开颅血肿清除+去骨瓣减压术”。手术过程顺利，术中清除血肿约60ml，去骨瓣大小约10cm×12cm。术后患者返回重症监护室继续治疗。

护理评估

1.生命体征：术后患者血压140/90mmHg，心率90次/分，呼吸20次/分，体温37.5℃。

2.意识状态：患者仍处于昏迷状态，GCS评分4分。

3.瞳孔变化：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在。

4.伤口情况：头部伤口敷料干燥，无渗血渗液。

5.引流管情况：术区留置引流管一根，引出暗红色血性液体约50ml。

6.肢体活动：双侧肢体刺痛有回缩，肌力检查不配合。

护理诊断

1.意识障碍与颅脑损伤、颅内压增高有关

患者因严重的颅脑损伤和颅内血肿导致意识障碍，昏迷状态下患者无法自主表达需求，且容易发生各种并发症。如长期昏迷可能导致肺部感染、压疮等。我们需要密切观察患者的意识变化，及时发现病情的进展。同时，要采取措施预防并发症的发生，如定期翻身、拍背，保持呼吸道通畅等。

2.清理呼吸道无效与意识障碍、咳嗽反射减弱有关

昏迷患者咳嗽反射减弱，呼吸道分泌物不易排出，容易导致痰液积聚，引起肺部感染。我们要定时为患者吸痰，保持呼吸道通畅。同时，要评估痰液的性质、量和颜色，以便及时发现异常情况。此外，还可以通过雾化吸入等方法稀释痰液，促进痰液排出。

3.有感染的危险与手术切口、留置引流管、长期卧床有关

手术切口和留置引流管为细菌感染提供了途径，长期卧床也会使患者身体抵抗力下降，增加感染的风险。我们要严格遵守无菌操作原则，定期更换伤口敷料和引流管。同时，要密切观察患者的体温、血常规等指标，及时发现感染迹象并采取相应的治疗措施。

4.潜在并发症：颅内压增高、脑疝

颅脑损伤后，颅内血肿、脑水肿等因素可导致颅内压增高，严重时可引起脑疝，危及患者生命。我们要密切观察患者的生命体征、意识状态、瞳孔变化等，及时发现颅内压增高的早期表现。如患者出现头痛、呕吐、视乳头水肿等症状，应及时通知医生进行处理。同时，要避免各种导致颅内压增高的因素，如剧烈咳嗽、用力排便等。

5.营养失调：低于机体需要量与意识障碍、不能自主进食有关

患者昏迷状态下无法自主进食，而颅脑损伤后机体处于高代谢状态，需要充足的营养支持。我们要根据患者的具体情况，制定合理的营养计划。早期可通过鼻饲给予高热量、高蛋白、高维生素的流质饮食，保证患者摄入足够的营养物质。同时，要定期评估患者的营养状况，根据评估结果调整营养方案。

护理目标

1.患者意识障碍程度逐渐减轻，最终恢复意识。

2.患者呼吸道保持通畅，未发生肺部感染等并发症。

3.患者未发生感染，手术切口愈合良好。

4.患者未出现颅内压增高、脑疝等并发症，或并发症得到及时发现和处理。

5.患者营养状况得到改善，体重维持在正常范围内。

护理措施

1.意识观察与护理

-密切观察患者的意识状态，每15-30分钟记录一次GCS评分。观察患者的睁眼反应、语言反应和肢体运动情况，及时发现意识变化。如患者的GCS评分下降，提示病情可能加重，应及时通知医生。

-注意患者的瞳孔变化，包括瞳孔大小、形状、对光反射等。双侧瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失等情况可能提示脑疝的发生，需要立即处理。

-监测生命体征，尤其是血压、心率和呼吸。颅内压增高时可出现血压升高、心率减慢、呼吸深慢等表现，称为库欣反应。如发现生命体征异常，应及时采取措施降低颅内压。

2.呼吸道护理

-保持患者头偏向一侧，防止呕吐物误吸。及时清除口腔和鼻腔内的分泌物，保持呼吸道通畅。

-定时为患者吸痰，吸痰时要严格遵守无菌操作原则，动作要轻柔，避免损伤呼吸道黏膜。吸痰时间不宜过长，一般不超过15秒。

-给予患者持续低流量吸氧，改善脑缺氧状况。同时，要观察患者的呼吸频率、节律和深度，评估吸氧效果。

-定期进行胸部物理治疗，如翻身、拍背等，促进痰液排出。拍背时要注意力度适中，从下向上、从外向内进行。

3.感染预防与护理

-严格遵守无菌操作原则，定期更换伤口敷料，观察伤口有无红肿、渗液等情况。如发