胸心外科大病例.pdfVIP

科别：心胸病区：117病区床号：+10住院号：4428046

：吴新华职业：退休

：工作单位：虹无线电厂

：63岁住址：双桥新村40-409

：已婚供史者：

出生地：江苏省入院日期：2011年07月22日10时27分

民族：记录日期：2011年07月22日14时33分

主诉：体检胸片发现右上肺占位三月余

现病史：患者三月前体检胸片发现右上肺占位，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气喘、气促，无发

烧，当时未予以重视和治疗。2011-07-14日至市第一医院行CT检查发现右上肺野

见斑片状、毛玻璃状高密度影。左下肺见一小结节影。现为求进一步治疗，来我院门诊

就诊，门诊拟以“右上肺占位”收入我科。病程中患者无高热、寒战，无声嘶呛咳，无恶

批注[萝卜家园1]:三月来病情变化及治疗？

心、，无胸闷、背痛，无胸闷、气喘，无无全身骨骼痛等。目前患者食纳、睡眠尚

可，大小便正常，体重无明显减轻。

系统回顾

头颈五官无视力、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻、牙痛、牙龈及声音嘶哑史。

呼吸系统无咳嗽、咳痰，无胸闷、气喘、气促。

循环系统无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥；有血

压增高史。

系统无嗳气、反酸、吞咽、腹痛、腹泻、、黄疸、呕血和黑便史。

泌尿系统无尿频、尿急、、腰痛、血尿、尿量异常、排尿、颜面水肿史。

造血系统无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、力减退、心悸、舌痛、皮肤粘膜、

黄疸、淋及肝脾大、骨骼痛史。

与代谢系统无怕热、多汗、乏力、头痛、视力、烦渴、多肿、显著肥

胖或明显消瘦史，发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。

肌肉骨骼系统无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动及肌无力、肌肉萎缩。

神

精神状态无幻觉、妄想、定向力、情绪异常史。

既往史：平素健康状况良好。既往无病史，无肝炎病史。既往无外伤史、无手术史。自

诉对青霉素过敏。既往无，有高血压，血压最高可达160/110mmHg，长期服用苯

磺酸左旋氨氯地平降压，一日一次。既往无输血史。

个人史：无血吸虫疫水接触史。烟嗜好，无饮酒嗜好。毒史。无冶游史。

史：已婚，25岁结婚，妻子身体健康，育有1儿子。

史：中无类似病例，无其他遗传病史。

体格检查

T36.6℃P75次/分R19次/分BP142/97mmHg

一般情况：发育正常，营养状况良好；神志清楚，精神安静，面容正常。自主