医保专项检查培训课件.pptVIP

医保专项检查培训课件

培训目标本次培训旨在全面提升医保相关工作人员的专业素养与合规能力，为医保基金安全运行提供有力保障。掌握专项检查政策与流程系统了解医保专项检查的政策依据、工作流程、检查重点，掌握检查应对技巧，确保机构合规运营。了解典型违法违规案例通过剖析实际案例，识别常见违规行为模式，提高风险识别能力，避免类似问题发生。强化风险防控与整改措施

当前医保基金监管形势2024年，我国医保基金监管工作取得显著成效，体现了国家对医保基金安全的高度重视与严格管控。全年开展了覆盖各级医疗机构、药店及相关单位的全面监督检查，处理违规人员高达32,690人，规模空前。在打击欺诈骗保方面，医保部门与公安机关密切配合，形成强大合力，成功侦破各类骗保犯罪案件2,179起，有效震慑了违法犯罪行为。通过一系列专项行动，共追缴涉案医保基金11.4亿元，有力保障了医保基金安全，维护了广大参保人员的切身利益。32,690处理违规人员2024年全国范围内因医保违规行为被处理的相关人员总数，体现了监管力度空前加强。2,179侦破骗保案件与公安部门协同侦破的医保欺诈骗保犯罪案件总数，显示打击力度持续加大。11.4亿追缴涉案基金全年通过各类监督检查和专项行动追回的被骗取医保基金总额，有效保障了基金安全。

专项整治工作背景医保基金专项整治工作是在国家高度重视医保基金安全背景下开展的重要工作，体现了从最高决策层到基层执行机构的系统性部署与行动。基金安全列入政府重点工作国务院将医保基金安全纳入重点监管领域，各级政府工作报告均强调保障医保基金安全的重要性，体现了国家层面对这一工作的高度重视。各地区将基金安全指标纳入年度考核内容，形成了自上而下的监管压力传导机制。国家医保局等六部委联合专项整治行动国家医保局联合财政部、公安部、卫健委、市场监管总局、银保监会等六部委共同开展医保基金违法违规问题专项整治行动，形成多部门协同监管合力，从不同角度切入，全方位保障医保基金安全。常态化监管与自查、专项检查并行建立了常态化监管机制与专项检查相结合的监管体系，要求各医疗机构定期开展自查自纠，同时医保部门适时组织专项检查，形成内外结合的全方位监督网络，确保医保基金安全运行。

专项检查定义医保专项检查是指医保监管部门针对定点医药机构及相关单位，在不预先告知的情况下开展的现场监督检查活动。这种检查形式突出体现了实事求是和公正合法的原则，确保检查真实有效。专项检查不仅仅针对医疗机构和药店，其检查对象还包括医保经办机构、承办医保业务的第三方机构等，覆盖了医保基金使用和管理的各个环节和相关主体。检查过程中，检查人员通常采取现场查验、资料调阅、人员询问等多种方式，全面了解医保基金使用情况，发现并纠正违规行为，保障医保基金安全。专项检查是医保监管体系中的重要组成部分，是发现和纠正医保基金使用过程中违规行为的有效手段，对于维护医保基金安全、保障参保人员权益具有重要意义。不预先告知专项检查通常采取突击方式进行，不提前通知被检查对象，以确保检查真实性和有效性，防止被检查单位提前准备、掩盖问题。公正合法检查过程严格遵循法律法规和政策规定，坚持客观公正，依法依规，避免主观随意性，确保检查结果公平公正。广泛覆盖检查对象不仅包括医疗机构和药店，还包括医保经办机构和第三方服务机构，覆盖医保基金使用管理全链条。实事求是检查过程坚持以事实为依据，客观记录问题，不夸大不缩小，确保检查结果真实可靠，经得起检验。

专项检查政策依据医保专项检查工作有着严格的政策法规依据，这些依据构成了检查工作的法律基础，确保检查工作合法有效，具有权威性和强制力。理解这些政策依据，对于正确开展专项检查工作至关重要。12024年《医保基金违法违规问题专项整治工作方案》这是当前医保专项检查工作的核心指导文件，由国家医保局等六部委联合发布，明确了专项整治工作的总体要求、工作目标、主要任务、组织实施等内容，为全国各地开展专项检查提供了基本遵循。2各地医保局实施细则各省市医保局根据国家统一部署，结合本地区实际情况，制定了具体实施细则，明确了本地区专项检查的具体安排、重点内容、工作要求等，是开展本地区专项检查的直接依据。3相关法律法规与操作细则包括《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障经办政务服务规程》等法律法规，以及各类医保政策文件、操作规程等，共同构成了医保专项检查的法律政策体系。

检查对象范围医保专项检查的对象范围广泛，覆盖了医保基金使用和管理的各个环节和主体，确保监管无死角。通过对这些对象的全面检查，能够有效发现和纠正医保基金使用过程中的违规行为，保障医保基金安全。此外，随着医保服务形式的多样化和医保基金使用环节的复杂化，检查对象范围也在不断扩大，如互联网医院、医保电子凭证服务机构等新型医保服务主体也已纳入检查范围。定点