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口腔门诊麻药使用记录表

患者基本信息

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姓名

性别

年龄

联系方式

身份证号

病历编号

就诊日期

就诊时间

既往病史（注明是否有心血管疾病、糖尿病、肝肾疾病等）

药物过敏史（注明过敏药物名称）

家族麻醉不良反应史（如有请详述）

麻醉相关信息

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麻醉方式（局部浸润麻醉/神经阻滞麻醉/表面麻醉等）

预计麻醉时间（分钟）

麻醉医生

助手（如有）

麻药信息

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麻药名称

生产厂家

规格（如剂量/支、浓度等）

批号

有效期至

是否含肾上腺素（是/否）

麻药使用情况

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注射部位（具体描述，如右上颌第一磨牙颊侧黏膜等）

注射剂量（ml或mg）

注射时间

推注速度（慢/适中/快，或具体描述）

回抽情况（有回血/无回血，如有回血处理方式）

麻醉效果观察

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起效时间（自注射完毕开始计时，精确到分钟）

麻醉范围（是否符合预期，具体描述）

麻醉深度（患者反馈疼痛程度，如无痛/轻微疼痛可耐受/疼痛明显等）

术中是否追加麻药（是/否）

追加麻药时间

追加麻药剂量

不良反应记录

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有无不良反应（有/无）

不良反应症状（头晕/恶心/呕吐/心慌/皮疹/呼吸困难等，请详述）

出现时间

持续时间

处理措施

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处理方式（观察/吸氧/药物治疗等，请注明药物名称及剂量）

处理时间

处理效果（症状缓解/未缓解，若未缓解后续措施）

术后随访

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随访时间（术后X小时/天）

患者恢复情况（正常/仍有不适，具体描述不适症状）

是否有延迟不良反应（有/无，如有详述）

医生建议

备注（其他需说明事项，如特殊操作、患者特殊要求等）