抗菌药物备案表.docxVIP

抗菌药物备案表

备案机构名称

__________

备案日期

______年____月____日

机构地址

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联系电话

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医疗机构执业许可证登记号

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备案抗菌药物信息

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序号

通用名

剂型

规格

1

2

3

...

...

...

...

备案原因说明（如为调整供应目录，简述调整原因；超规定数量或使用目录外药物，详述理由及循证依据等）

药事管理与药物治疗学委员会意见：同意□不同意□

签名：日期：年____月____日

卫生健康主管部门审核意见：审核通过□审核不通过□

签名：日期：年____月____日

药事管理与药物治疗学委员会意见：同意□不同意□

签名：日期：年____月____日

卫生健康主管部门审核意见：审核通过□审核不通过□

备注：

本表应如实、准确填写，确保信息完整无误。

所有涉及药品的信息应与药品包装、批准文件一致。

若备案抗菌药物信息较多，可另附页填写。