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住院病案首页填写与质控山东省病案质量控制中心山东省医院常艳群

主要内容住院病案首页——一、填写规范---必填项、重点项二、质量控制

依据一国家《卫生部关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发【2011】84号）《全国卫生资源与医疗服务调查制度》（国卫办规划发【2016】34号）《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016年版）》(国卫办发【2016】24号）《疾病分类与代码》（GB/T14396-2016)山东省《山东省医疗机构手术（操作）分类编码及手术分级目录（试行）》（鲁卫医字【2016】37号）《山东省医疗信息编码标准》（鲁卫规划字【2016】）16号）《山东省人口健康信息平台共享数据集（2016年版）》（鲁卫规划发【2016】5号）《山东省住院病案首页填写（试行）和山东省住院病案首页数据质量管理与控制指标（试行）专家共识》（2017年4月）

2017年4月16-17日

第一部分住院病案首页规范填写

必填项目

包括：患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。住院病案首页：是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。住院病案首页定义一、基本要求1--

使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。03常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。02填写应当客观、真是、及时、规范、完整，准确反映住院期间诊疗信息，与病历内容相一致。01一、基本要求2--

科别--“山东省住院病案首页科室名称代码”4医院信息系统提供疾病编码、手术（操作）编码和手术分级的，住院病案首页中可不填写。5疾病编码1ICD-0-3《国际疾病分类肿瘤学专辑》（第三版）：可根据医院实际选择性填写；2手术（操作）编码和手术分级；3ICD编码一、基本要求3--

栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当阿拉伯数字。没有可填内容的，填写“-”。如：联系人没有电话的，在电话处填写“-”。不能空项。签名部分可由相应医师、护士等手写签名或按照《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发【2017】8号）中相关规定执行。一、基本要求4--

病案首页项目不允许删改，背面中孔板部分留给各市卫生计生行政部门及医院根据实际情况添加部分项目。首页整体风格不允许随意改动，可视具体情况微调01医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。02一、基本要求5--

二、住院病案首页各项目填写说明(一)医疗机构信息(二)患者基本信息住院病案首页(三)医疗信息（住院过程信息+诊疗信息）(四)住院费用---财务部门

医疗机构信息1医疗机构：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。医疗机构组织机构代码：经《医疗机构执业许可证》登记的，并按照特定编码体系填写的代码。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。2

(二)患者基本信息

(二)患者基本信息--医疗付费方式医疗付费方式：指患者单次住院诊疗所发生费用的支付方式。分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；指生育保险、工伤保险、农民工保险等。9.其他。

患者基本信息-健康卡号、第次住院、病案号健康卡号：在已发放“中华人民共和国健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放地区暂不填写“第N次住院”：患者在本医院住院诊治的次数病案号：本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。住院号---按照某一特定编码规则赋予住院就诊对象的顺序号

(二)患者基本信息

--姓名、性别、出生日期、国籍姓名：患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称性别：为患者生理性别，按照国家标准人的性别代码》（GB/T2261.1-2003）填写。分为：1男；2女；0未知的性别；9未说明的性别出生日期：患者出生当日的公历日期国籍：《世界各国和地区名称代码》GB/T2659-2000

新生儿期：从出生到28天为。出生日为第0天。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示；年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。(二)患者基本信息--年龄

01指患儿出生后第1小时内第1次称得的重量，精确到10克产妇病历、新生儿期住院的患儿填写多胎分