第37章胆道疾病.pptVIP

结石形成：正常胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按恒定的比例共存，维持胆汁的稳定；如胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇增多，胆固醇便沉淀结晶形成胆固醇结石1、成核：细菌、寄生虫残体、细胞碎片、钙盐——成石因子2、胆汁中存在的粘液糖蛋白为结石的粘合物，促使结石形成3、胆囊收缩力下降、胆囊胆汁淤滞有利于结石的形成。20%为静止性胆囊结石第30页，共65页，星期日，2025年，2月5日胆囊结石的病理改变：①胆囊管梗阻引起急性胆囊炎；合并坏疽——胆囊穿孔急性腹膜炎②引起慢性胆囊炎③胆囊结石排入胆管，引起胆总管梗阻、胆管炎、胆源性胰腺炎④解剖上胆囊管和胆总管并行较长时，胆囊管结石慢性压迫、反复炎症导致Mirizzi综合征，引起胆管结石和黄疸⑤结石压迫可致胆囊十二指肠瘘、胆囊结肠瘘，大的结石排入小肠引起肠梗阻⑥长期刺激和胆囊炎症，可诱发胆囊癌第31页，共65页，星期日，2025年，2月5日Mirizzi综合征：胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸第32页，共65页，星期日，2025年，2月5日结石压迫致胆囊十二指肠瘘，结石排入小肠引起肠梗阻第33页，共65页，星期日，2025年，2月5日第34页，共65页，星期日，2025年，2月5日第35页，共65页，星期日，2025年，2月5日最常见致病菌为大肠杆菌；其他有肠球菌、绿脓杆菌、厌氧菌病理改变：单纯型、化脓型和坏疽型（穿孔的主要原因；胆囊底或颈部出现穿孔，常在发病后三天发生，其发生率约6～12％，穿孔后可形成弥漫性腹膜炎、膈下感染、内或外胆瘘、肝脓肿等，但多被大网膜及周围脏器包裹，形成胆囊周围脓肿，呈现局限性腹膜炎征象。此时手术甚为困难，不得不行胆囊造瘘术）胆囊炎愈合后，可能遗留组织增生、瘢痕，呈慢性炎症改变第36页，共65页，星期日，2025年，2月5日（二）临床表现：约1/3终生无症状，为“静止性胆囊结石”大多数胆囊结石与胆囊炎同时出现，难以区分；胆囊结石临床表现：1、无阻塞胆囊管：上腹不适、饱胀感、隐痛、胀痛进肥腻食物可诱发2、胆囊管被结石阻塞：胆囊胀大，长期慢性——“胆囊积水”3、结石嵌顿胆囊管：剧烈上腹绞痛，阵发性加重，可放射至右肩背部或右肩胛骨下角区。常伴有恶心呕吐，病人坐卧不安、大汗淋漓第37页，共65页，星期日，2025年，2月5日合并胆囊炎，除上述症状外，同时有胆囊炎表现：1、上腹胀痛或钝痛，畏寒、发热，极少寒战。少数病人出现较轻黄疸。如寒战和较重黄疸——病情重或累及胆总管。体征：可触及肿大胆囊且有压痛，右上腹肌卫征（+），Murphy（+），穿孔——腹膜炎2、WBC↑、核左移，少数病人肝功能检查有血清转氨酶↑第38页，共65页，星期日，2025年，2月5日（三）诊断：胆绞痛——主要诊断依据B超发现胆囊结石——确诊B超：胆囊肿大、壁厚——胆囊炎B超困难，又高度怀疑本病——CT、MRI（四）鉴别诊断：主要鉴别诊断的疾病：急性阑尾炎、胃十二指肠穿孔、急性胰腺炎、急性肝炎、右侧胸膜炎等第39页，共65页，星期日，2025年，2月5日（五）治疗：1、急性期宜先非手术治疗：包括卧床休息、禁饮食或低脂饮食、输液，必要时输血，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，应用广谱抗生素、尤对革兰氏阴性杆菌敏感的抗生素和抗厌氧菌的药物，最宜按细菌培养结果适当用药。腹胀者应予以胃肠减压。适时应用解痉止痛与镇静剂：胆绞痛者同时应用杜冷丁和阿托品2、胆囊切除术：急性胆囊炎72h内，或胆囊穿孔；如术中胆囊切除有困难和危险，行胆囊造口术第40页，共65页，星期日，2025年，2月5日无症状胆囊结石有下列情况可手术治疗：①合并慢性胆囊炎、胆囊增大或萎缩②结石直径＞2cm③曾发生过胆源性胰腺炎腹腔镜胆囊切除术（LC）：创伤小、痛苦轻、恢复快大多数选用3、胆囊造瘘：病人情况差、炎症粘连严重、二期手术第41页，共65页，星期日，2025年，2月5日第42页，共65页，星期日，2025年，2月5日第43页，共65页，星期日，2025年，2月5日第44页，共65页，星期日，2025年，2月5日第45页，共65页，星期日，2025年，2月5日第46页，共65页，星期日，2025年，2月5日第1页，共65页，星期日，2025年，2月5日第一节概述一、解剖生理特点：胆道系统：肝内胆管肝外胆管肝外胆管：左、右肝管肝总管胆囊胆总管第2页，共65页，星期日，2025年，2月5日肝内胆管第3页，共65页，星期日，2025年，2月5日1、胆管：胆内胆管经多级汇合成左、右肝管；肝内胆管的行程：毛细胆管→小叶胆管→肝段、肝叶胆管→左、右肝管→肝外胆管→肝总管+胆囊管→胆总管左肝管长约2.5～4