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2025年病历书写基本规范测试题(试题库)含答案

一、单项选择题（每题2分，共30分）

1.根据《病历书写基本规范（2025年修订版）》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，因抢救急危患者未能及时书写的，应在抢救结束后几小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间？

A.1小时

B.2小时

C.6小时

D.12小时

答案：C

解析：《规范》第三章第十条规定，因抢救急危患者未能及时书写门（急）诊病历的，应在抢救结束后6小时内补记，并注明抢救完成时间和补记时间，需经接诊医师签名确认。

2.住院病历中，首次病程记录的完成时限是患者入院后：

A.2小时内

B.6小时内

C.8小时内

D.24小时内

答案：C

解析：《规范》第四章第十六条明确，首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。

3.下列哪项不属于住院病历中“入院记录”必须包含的内容？

A.主诉

B.既往史

C.初步诊断

D.抢救记录

答案：D

解析：入院记录的内容包括一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断等（《规范》第四章第十二条）；抢救记录属于病程记录的特殊类型（第四章第十八条）。

4.电子病历系统生成的病历，其修改痕迹、操作时间和操作人员信息应至少保存：

A.5年

B.10年

C.15年

D.30年

答案：D

解析：《规范》第六章第三十二条规定，电子病历的修改痕迹、操作时间和操作人员信息属于关键审计轨迹，应当保存至病历归档后30年（与纸质病历保存期限一致）。

5.患者因“突发胸痛2小时”就诊，急诊医师开具心电图检查后，患者在检查途中突发心跳骤停，经抢救30分钟后死亡。其死亡记录中“抢救经过”部分应重点记录：

A.心电图检查结果

B.患者家属的情绪反应

C.抢救开始及结束的具体时间（精确到分钟）、抢救措施及用药

D.患者既往是否有胸痛病史

答案：C

解析：《规范》第四章第二十五条规定，死亡记录应详细记录抢救时间（精确到分钟）、抢救措施（如胸外按压、电除颤、药物使用等）、参与抢救的医务人员及患者生命体征变化。

6.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当由下列哪类人员审阅、修改并签名？

A.本医疗机构注册的执业医师

B.科主任

C.护士长

D.医疗组长

答案：A

解析：《规范》第二章第七条规定，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，需经本医疗机构注册的执业医师审阅、修改并签名，确保病历合法性。

7.关于“主诉”的书写要求，下列哪项正确？

A.主诉应使用诊断术语（如“高血压病3年”）

B.主诉一般不超过20字，能反映疾病的主要症状或体征及持续时间

C.主诉可以记录患者的主观感受（如“感觉全身无力”）

D.主诉中可以包含医生对疾病的判断（如“考虑急性阑尾炎”）

答案：B

解析：《规范》第四章第十一条规定，主诉是患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，应简明扼要，一般不超过20字，避免使用诊断术语或医生判断（如“高血压病”“考虑XX”），需客观记录患者主诉（如“反复上腹痛1周，加重2小时”）。

8.患者因“慢性阻塞性肺疾病急性加重”入院，主管医师在病程记录中记录“患者今日咳嗽减轻，痰量减少，未诉胸闷”，此类记录属于：

A.日常病程记录

B.上级医师查房记录

C.抢救记录

D.会诊记录

答案：A

解析：日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，内容包括患者病情变化、症状体征、辅助检查结果及分析、治疗措施调整及理由等（《规范》第四章第十九条）。

9.下列哪项不符合“手术记录”的书写要求？

A.由手术者书写，特殊情况下可由第一助手书写，但需手术者签名

B.应在术后24小时内完成

C.记录内容包括手术时间、麻醉方式、手术步骤、术中出血及输血情况

D.可以简化描述术中发现的异常解剖结构

答案：D

解析：《规范》第四章第二十二条规定，手术记录需详细记录术中探查情况（包括异常解剖结构）、手术步骤、切除组织或标本的肉眼观察结果等，不得简化关键信息。

10.患者住院期间发生跌倒，导致右腕骨折，主管医师应在多长时间内完成“不良事件报告记录”？

A.立即（当场）

B.2小时内

C.6小时内

D.24小时内

答案：A

解析：《规范》第四章第二十七条规定，患者安全不良事件（如跌倒、用药错误）