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肿瘤恶液质营养治疗指南聊城市人民医院营养科赵英培2016-10-20

恶液质

恶性肿瘤（早期、进展期）各种慢性疾病

《肿瘤恶液质营养治疗指南》,中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会组织以持续性骨骼肌丢失（伴有或不伴有脂肪组织丢失)为特征,不能被常规营养支持完全缓解，逐步导致功能损伤的多因素综合征。核心表现，蛋白（肌肉蛋白）过度分解是其重要的病理生理改变。骨骼肌丢失的外在表现主要是体重丢失及乏力。Cachexia

《欧洲肿瘤恶液质临床指南》恶液质前期：表现为厌食／代谢改变，有体重丢失则不超过5%。分期

恶液质期：6个月内体重丢失大于5%（排除单纯饥饿）；或BMI小于18.5kg/m2（参照中国营养不良标准），同时体重丢失大于2%；或四肢骨骼肌指数符合肌肉减少症诊断标准（男性＜7.26kg/m2；女性＜5.45kg/m2），同时体重丢失大于2%；常有摄食减少或系统性的炎症。《欧洲肿瘤恶液质临床指南》

恶液质难治期：肿瘤持续进展，对治疗无反应，活跃的分解代谢，体重持续丢失无法纠正。ＷＨＯ体力评分３或４分，生存期预计不足３个月。《欧洲肿瘤恶液质临床指南》

《欧洲肿瘤恶液质临床指南》

即恶液质的严重性，包括体重丢失的速度、能量储备、蛋白质消耗的速度，以及初始储备。例如：同样是BMI值减少5kg/m2，初始BMI为22kg/m2患者的恶液质较BMI为35kg/m2的要严重。另外，同样的BMI和丢失程度，相比于肌肉群正常的患者，伴有肌肉丢失出现的患者风险要大。分级《肿瘤恶液质营养治疗指南》,中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会组织

强调目标是逆转体重丢失和肌肉丢失对难治性恶液质主要是减轻恶液质相关症状、提高整体生活质量早期发现和干预

推荐PG-SGA作为恶液质患者的营养评估；推荐厌食恶液质问卷（Edmonton症状评估表（ESAS））作为厌食症／恶液质治疗的功能性评估；评估强调体重丢失（包括肌肉量及力量）摄入量（包括厌食情况）炎症状态

美国营养师协会ADA推荐用于肿瘤患者营养评估的首选方法；1中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会推荐使用；2完整的肿瘤患者的入院诊断应该常规包括肿瘤诊断及营养诊断两个方面。筛查对象：所有肿瘤患者入院后常规进行3PG-SGA

肿瘤患者PG-SGA营养治疗抗肿瘤治疗营养治疗抗肿瘤治疗营养教育抗肿瘤治疗无需营养治疗直接抗肿瘤治疗无营养不良可疑营养不良中度营养不良重度营养不良营养治疗1-2周后中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会制定

如何选择营养干预

营养干预最高目标：代谢调节、控制肿瘤、提高生活质量、延长生存时间；基本要求：满足肿瘤患者目标需要量的70％以上能量需求及100％蛋白质需求；（按良性疾病）内容包括营养教育营养治疗区分无肿瘤病灶荷瘤（特殊性）

Nutritioneducationincludesdietguidance（饮食指导），dietarymodification（饮食控制），anddietarycounseling（饮食咨询）目的：通过增加能量和蛋白质的摄入，改善肿瘤患者的营养状况，减少肿瘤治疗并发症、提高生活质量，并且显著延长了患者的生存时间。

2、营养治疗ENORPN摄入不足导致的体重丢失；超过７天不能进食；超过10天进食量不足每日消耗量60％；对于难治性恶液质，不增加进食不适前提下，可使用；进展期肿瘤患者，ＰＮ在极少数情况下需要应用,大部分情况不推荐使用;对于难治性恶液质，生存期不足2个月的患者，ＰＮ所带来的不良反应往往大于益处。

营养治疗途径

五阶梯原则Dietaryintake+ONSTENPEN+PPNTPNDietaryintake+Nutritioneducation当下一阶梯不能满足目标需要量70％能量需求时，应该选择上一阶梯。越早越好4周为一疗程《肿瘤营养治疗指南》,中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会组织

01Harris-Benedict公式计算法及拇指法则计算法02建议采用20～25kcal／kg·d计算非蛋白质热卡(肠外营养)0325～30kcal／kg·d计算总热卡(肠内营养)04应该考虑患者的应激系数和活动系数能量计算

营养素供给组别荷瘤患者非荷瘤患者肠内营养C:F:P=30-45:40-25:25-30C:F:P=50-55:25-30:15肠外营养C:F=40-60:60-40C:F=70:30C：CarbohydrateF:FatP:Protein减少碳水化合物比例，提高蛋白质、脂肪的供能比例，蛋白质按1．5～2．0g／kg·d；优先选择中／长链脂肪酸、N3脂肪酸、N9脂肪酸、富含BCAA的氨基酸制剂及水解蛋白等短肽制剂；按照需要量100%补充