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急诊医学科急性肝功能衰竭疾病诊疗技术

肝功能衰竭L（F）是多种因素引起的严重肝脏损，导

致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失

代偿，出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主

要表现的一组临床症候群。常可发生多器官功能衰竭、脑水

肿、继发感染、出血以及各种代谢紊乱等并发症，病死率极

高（可达50%〜90%）,严重威胁人类生命和健康。根据病理

组织学特征和病情发展速度，必威体育精装版指南2（012版）将肝衰竭

分为四类：急性肝功能衰竭A（LF）、亚急性肝功能衰竭S（ALF）、

慢加急性（亚急性）肝功能衰竭A（CLF）和慢性肝功能衰竭

C（LF）,其中ALF病情进展迅猛，本节将重点讨论。

一、病因及发病机制

（一）病因

1.病毒感染在我国引起肝衰竭的首要病因是肝炎病毒

（主要是乙型肝炎病毒），重叠感染两种不同肝炎病毒更易

发生。其他病毒如巨细胞病毒、EB病毒等也可引起。

2.药物及肝毒性物质药物以对氨基酚、异烟期、利福平、

四环素等常见。毒草、鱼胆等肝毒物质也可导致ALF。

3.其他各种原因导致肝脏缺血缺氧，代谢紊乱如肝豆状

核变性、妊娠急性脂肪肝等。

（二）发病矶制

肝细胞急剧广泛的坏死，同时肝细胞再生能力不足是

ALF发生的基础，不同病因所致ALF的机制不同。

1.病毒感染主要是乙型肝炎病毒感染。病毒固然可以直

接引起肝细胞损伤，但免疫机制中细胞免疫的参与可能更加

重要。细胞免疫主要是细胞毒性T淋巴细胞(CTL)为主的

免疫损伤，随着细胞因子(cytokine)对血管内皮细胞作用

研究的深入和对肝微循环功能障碍在发病中作用的研究，认

为肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素-1(IL-1)及淋巴毒素

(LT)等在肝损伤中也发挥重要作用，其中TNF-a在抑

病毒复同时，可通过快速溶解病毒感染的肝细胞，导致ALF。

2.药物和肝毒素药物对肝细胞的损害机很复杂，主要

由药物直接或其代谢产物间接损伤肝细胞。药物及其代谢产

物也可与肝细胞的蛋白质结合，形成新抗原，诱导免疫损伤，

如T杀伤细胞或抗体依赖K细胞(ADCC反应)攻击所致。毒

蕈含有蕈毒素和a-蕈配糖体两种肝毒素，前者对肝细胞骨

架(如微管和微丝)和细胞膜有毒性作用；后者可通过抑

肝细胞RNA聚合酶，抑肝细胞蛋白质合成，从而导致肝细

胞损伤。

3.缺氧和内毒素血症严重缺血缺氧可引起肝细胞的广

泛坏死。氧自由基引起的脂质过氧化反应在肝细胞的损伤中

亦起着重要的作用。此外，ALF常合并内毒素血症，可通过

激活单核巨噬细胞系统，产生大量炎性细胞因子，加重肝细

胞损伤，并可导致其他脏器损伤（如肾衰竭）。

4.肝性脑病的发病机ALF最主要的并发症是肝性脑病

H（E）,其发生机尚未完全阐明，提出了各种假说，但均

不能全面解释临床和实验研究中的问题。

（1）氨中毒学说：认为氨主要来源于肠道，严重肝实

质损害导致氨不能充分通过鸟氨酸循环转化为尿素被清除，

是导致血氨升高的主要原因，对血氨不增高的肝性脑病患者,

经研究证实多数有红细胞内氨量增高，氨主要通过干扰脑细

胞能量代谢和神经电生理活动引起脑病。

2（）GABA/BZ受体学说：研究发现部分HE患者血和脑

组织中V氨基丁酸G（ABA）和内源性苯二氮草类B（Z）物

质增多，GABA/BZ受体表面有三个结合位点，分别可结合GABA、

BZ和巴比妥类，并可引起患者神经传导抑制导致脑病

（3）假性神经递质学说：认为源于肠道的胺类（苯乙

胺和酪胺）在肝脏清除发生障碍，血液中这些“胺类”通过血

-脑屏障进入脑内，进一步转化为与正常神经递质（去甲肾

上腺素和多巴胺）结构非常接近的假性神经递质（苯乙醇胺

和磷胺），而后者也能被肾上腺素能神经元摄取、储存和释

放，但不能发挥正常的神经生理效应，从而导致脑病的发生

4（）血氨基