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肺炎的影像学诊断南昌大学第一附属医院张伟

主要内容●肺炎的定义●肺炎的分类●肺炎的诊断标准●各种肺部感染的影像学表现●肺炎的鉴别诊断●非感染性肺部疾病的影像学表现

一、肺炎的定义●肺炎定义：由感染性病原体引起的肺组织炎症和实变●引起肺炎的感染性病原体包括：细菌、病毒、真菌、支原体、衣原体、立克次体、寄生虫等，最常见的是细菌，其次为病毒、支原体、衣原体、真菌

二、肺炎的分类社区获得性肺炎◆典型肺炎与非典型肺炎医院获得性肺炎◆HAP、VAP、HCAP◆早发性肺炎与晚发性肺炎机遇性肺炎（真菌、巨细胞病毒、肺孢子虫）

社区获得性肺炎社区获得性肺炎(communityacquiredpneunia,CAP)定义为在医院外罹患的或具有明确的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的下呼吸道和肺（含肺实质和肺间质)的感染性炎症。1.新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰,伴或不伴胸痛;2.发热;3.肺实变体征和(或)听诊湿性音;4.WBC10*109/L或4*109/L,伴或不伴核左移;5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。其中1~4项中任何1项加第5项并在除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性间质性肺疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺血管炎、嗜酸性粒细胞浸润症等之后,可建立CAP的临床诊断。在医院外罹患的或具有明确的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的下呼吸道和肺(含肺实质和肺间质)的感染性炎症。定义临床诊断依据

重症肺炎的诊断标准次要诊断标准：(1)呼吸频率≥30次／min(2)氧合指数（PaO2／FiO2）≤250，(3)多肺叶浸润，(4)意识障碍/定向障碍，(5)氮质血症（BUN≥20mg/dL）,(6)白细胞减少（WBC4×109/L）,(7)血小板减少（血小板10×109/L）,(8)低体温（T36℃）,（9）低血压，需要强力的液体复舒主要诊断标准：(1)需有创机械通气(2)感染性休克需血管收缩剂治疗符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断重症肺炎部感染性疾病发病率和病死率居各类感染之首如何早期诊断、降低其病死率应了解社区获得性肺炎、医院获得性肺炎和机遇性肺炎患者不同的临床背景及病原谱,熟知肺部感染影像学征象促进该病的早期诊断、提高患者生存率影像学在肺部感染诊断中的地位

在病原学鉴别诊断中的作用影像学检查特别是薄层螺旋CT扫描能够在很大程度上反映不同微生物造成的肺部组织学病理变化231如能对影像学征象进行细致深入的分析(比如病灶的性质、形态、密度、分布等)及归类结合患者的流行病学、临床表现及实验室检查等资料对缩小病原学鉴别的范围有很大帮助

细菌性感染可以形成多发的圆形结节或肿块,伴或不伴空洞。形成空洞时要考虑结核分枝杆菌、金黄色葡萄球菌以及革兰阴性杆菌感染。完全大叶性实变的最常见病原体是肺炎链球菌,其他可以造成大叶性实变的病原体还包括肺炎克雷伯杆菌和其他革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、流感嗜血杆菌和偶见的肺炎支原体。儿童中结核和真菌感染也可以表现为结节状或团块状阴影。球形肺炎多见于儿童,最主要的致病菌是金黄色葡萄球菌;间质性肺炎主要是病毒和肺炎支原体感染所致,表现为间质或混合性改变。支气管肺炎多见于金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌、厌氧菌以及肺炎链球菌感染影像表现上诊断肺炎病原体的倾向性

完全大叶性实变

大叶性肺炎典型影像学表现为实变起自肺叶外周、紧邻胸膜,然后向肺野中心扩散。

抗炎后复查病灶基本吸收

球形肺炎CT表现边缘清楚、光滑，呈球形或类球形的病灶，密度较均匀。有的灶中央密度低于周边（液化坏死），有时可形成小空洞，钙化、支气管气相偶尔可见；增强扫描示病灶软组织部分明显强化，呈均匀强化、周边环形强化或部分强化，少数不强化；肿块边缘不规则，毛刺多较长.部分为索条状，可有周围充血征（晕环）、血管集束征等;病灶多贴近胸膜呈广基相贴，伴局部胸膜增厚但少有胸水及胸壁改变，有时可见胸膜下脂肪层增厚，部分病灶见典型胸膜凹陷征.

男性，49岁，咳嗽半月、右侧胸痛2天就诊，自诉半月前有感冒发热史。球形肺炎右肺上叶胸膜下见类球形软组织密度影，以宽基底与胸膜相贴，病灶边缘尚清晰，其内见稍低密度液化区及少许透亮气体影，右侧胸膜腔少量积液

细菌性肺炎影像学上主要表现主要表现：大叶性肺炎和支气管肺炎初期多为磨玻璃密度进展期为肺实变消散期复为磨玻璃影少见肺萎陷和支气管扩张,多见胸膜渗出其他表现形式：在肺炎的基础上，可伴发胸腔积液、胸膜肥厚、脓肿、肺气囊、脓毒性栓塞、脓胸。胸腔积液均较一般的结核性胸膜炎吸收迅速,胸膜肥厚亦能恢复正常,少数患者有空洞形成,空洞具有形成快、闭合慢的特点

典型的由肺炎链