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下肢静脉曲张的外科治疗

威海市立医院血管外科

下肢静脉曲张是血管外科常见病、多发病,约占中国血管外科疾病的60%以上，欧美国家的患病率高达20%~40%。20世纪90年代初期，张培华教授等调查我国15岁以上各种职业人群6万余人,患病率为8.89%,即全国有近1亿人患此病。

近年来，随着我国医疗科学技术的迅速发展，各种先进的检查设备和治疗仪器不断涌现，下肢静脉疾病从基础理论及实验研究到临床诊断、治疗有很多进展。

下肢静脉曲张的病因及病理

下肢静脉曲张以大隐静脉发生率最高,亦有大小隐静脉同时发生曲张者,但单独小隐静脉曲张较为少见。深静脉因瓣膜较浅静脉多,其周围肌肉的收缩具有支持作用,有助于静脉血液回流,故深静脉一般不发生静脉曲张。

先天性静脉瓣膜功能不全静脉壁薄弱静脉内压力持久升高。静脉瓣膜缺陷和静脉壁薄弱是全身支持组织薄弱的表现,与遗传因素有关。此种缺陷使静脉易于扩张,近端静脉瓣闭锁不全,致血液倒流,血液倒流又逐渐破坏了远端瓣膜,从而产生静脉曲张。长时间的站立是静脉内压力持久升高的原因。

下肢静脉曲张的外科治疗方法

大隐静脉高位结扎加剥脱术Trivex透光直视旋切术TIPP静脉腔内激光闭合术EVLT下肢曲张静脉点式剥脱术下肢静脉曲张经皮环形缝扎法下肢曲张浅静脉电凝法

下肢静脉曲张的治疗仍以外科手术为主,多年以来,大隐静脉高位结扎加剥脱术加小腿曲张浅静脉切除术以及Linton提出的对溃疡形成者应作小腿部交通静脉结扎术,在我国仍是经典术式，其应用与发展与国际上是一致的,效果肯定.

然而,在临床上常遇到许多小腿部有重度静脉曲张的病例,范围广泛,或呈迂曲状或呈蔓状改变,常需要多切口分段剥脱或长切口大块剥离皮瓣切除曲张静脉,既不能完全消除广泛的静脉曲张,又在小腿上留下许多手术疤痕。

近年来，经皮浅静脉环形缝扎、电凝术、激光治疗、Trivex透光刨吸术等各种微创技术已被广泛应用于临床。

大隐静脉高位结扎加剥脱术作为治疗大隐静脉曲张的经典手术,延续至今。该术式包括大隐静脉汇入股静脉处结扎大隐静脉主干,结扎旋髂浅静脉、腹壁浅静脉、阴部外静脉、股内侧静脉和股外侧静脉五大分支,下段曲张的大隐静脉行剥脱术,交通支静脉可行静脉结扎术。

出血多创伤大切口多痛苦大等缺点。大隐静脉曲张高位结扎加剥脱术手术治疗效果肯定,适用于各级医院,但存在

下肢静脉多普勒超声检查示下肢深静脉通畅,血液回流良好及无血液倒流或血液倒流属ⅠⅡ级的患者可采用此手术。严重下肢静脉曲张伴有溃疡及浅静脉血栓形成或反复发作的浅静脉炎患者不宜采用此手术。

Tri-Vex主机和光源

患者站立使静脉扩张到最大程度,以Marker笔标记出下肢静脉曲张范围,不要直接在静脉上作标记,这样在透照时静脉曲张才能完全显现出来。

在腹股沟区小切口,常规大隐静脉高位结扎、剥脱。

于另一个小切口插入刨吸器,吸引器选择400~700mmHg的压力，冷光源照射下将曲张之浅静脉逐段切除并自动吸出,同时压迫止血。如果范围过大,可以加作小切口以插入刨吸器

刨吸刀头的旋转方向可以是顺时针,也可以是逆时针,或是选择一种交替的方式以800～2000圈/分的转速进行操作,最常用的设置是以1000圈/分的转速进行交替模式的操作。

采用Tri-Vex术式:

1创口小：每个约3mm2切口数少：用2个微创口导入冷光源和动力静脉切除器，刨吸去成片曲张静脉5避免在皮肤存在病变区作切口，减少术后创口不愈的机会。4采用光照系统，在直视下行成片曲张静脉刨吸，简化操作过程，明显缩短手术时间。3切口能交替使用

术中使用加压灌注液:分离皮下组织与曲张静脉手术操作界面减轻手术区血肿和术后疼痛的作用手术安全，美观，减少手术并发症，术后恢复快

静脉腔内激光闭合术(Endovenouslasertreatment.EVLT)

激光治疗是近3～5年国内外开展的在局麻下微创治疗的新方法,被认为系一具前途的技术。EVLT由西班牙静脉学家Bone于1998年首次应用于临床。

EVLT方法如下：于内踝上穿刺大隐静脉,通过19G穿刺针,0.035inch导丝,5Fr导管将激光光纤导至隐股静脉汇合处下1～2cm，启动激光(9~12w,1s脉冲,1s间隔)以2～3mm/s速度抽出光纤;同时助手以棉垫或纱布压迫血管腔,术后加压包扎。

激光治疗仪设定

治疗原理类同于电凝,即利用激光在静脉腔内产生热剥离作用，破坏曲张静脉的内膜,辅助局部压迫，形成纤维化而使血管产生收缩，使管腔永久闭锁,达到治疗效果。对大隐静脉的五大属支,有作者采用保留的作法,部分术者采取分支口激光治疗的方法,均取得较好的效果,具有创