肝脏移植手术的麻醉胡晓.pptxVIP

胡晓北大医院麻醉科

正常人肝脏占体重的1~3%，1200~1500g。左肝35%/右肝65%。肝脏的血液供应：肝的总血流量约占心排血量的1/4，正常可达1500ml/min。、门静脉：肝脏的血液有70~75%来自门静脉。、肝动脉：肝脏的血液有20~25%来自肝动脉，肝动脉压力大、含氧量高，供给肝脏所需要的40~60%的需氧量。、肝静脉：门静脉→小叶间静脉→肝窦→小叶下静脉→肝静脉→下腔静脉肝动脉→小叶间动脉→肝窦→小叶下静脉→肝静脉→下腔静脉

肝移植手术的发展史1955年Welch首次实行狗的异位肝移植试验。011963年3月1日Starzl首先为一先天性胆道闭锁症实施原位肝移植手术，但患儿在术中死亡。021967年Starzl为一肝癌病人实施的肝移植手术后，病人存活首次超过1年，达400天。031963年起开始移植术后的硫唑嘌呤、强的松的二联免疫抑制治疗，041966年又加入抗淋巴球蛋白的三联治疗，提高了肝移植手术存活的病例数目。05

取肝常温下肝缺血时间超过20分钟即丧失活性，实际上肝的热缺血时间不应超过5分钟。要延长缺血肝的存活时间，必需将热缺血变为冷缺血。低温5~10℃时如使用常规细胞内型液灌洗可保持肝活力8~10小时。UW冷冻保存液：Belzer新创制的保存灌洗液可保持肝活力达24~30小时，甚至更长。

成分每升含量 乳糖钾盐 100mmolKH3PO4 25mmolMgSO4 5mmol棉糖 30mmol腺苷 5mmol谷光苷肽 3mmol胰岛素 100u青霉素 40u地塞米松 8mg别嘌呤醇 1mM羟乙基淀粉 50g

肝移植手术的分类分离：胆总管、门静脉、肝动脉以及肝上和肝下下腔静脉的充分游离、钳夹和切断。吻合：肝上和肝下下腔静脉、门静脉、肝动脉吻合以及胆管重建。如手术结束时可见清亮色黄色胆汁流出，表明植入肝功能良好。原位肝移植：1即受体全肝切除时保留其下腔静脉，因此在无肝期中使下肢静脉血流可以回流至心脏。这种术式的供体肝的肝下下腔静脉远端自行缝闭，只用肝上下腔静脉袖片与受体肝上下腔静脉作吻合，看起来受体肝背驮着一个新肝，故称背驮式肝移植。其它血管和胆道重建与传统原位肝移植一样。背驮式原位肝移植：2

即移植尸体肝某一段给儿童，其带血管吻合术式与原位肝移植相同。减体积性肝移植：亲属供给部分肝脏给患者。一般所提供的肝脏重量不低于受体标准肝脏的40%，而供体留下的肝脏不低于供体标准肝脏的30%。活体肝部分肝移植：

成人原位肝脏移植

（orthotopiclivertransplantation,OLTX）

酒精性肝硬化，原发性肝癌，肿瘤体积小于5cm（3cm），无转移。非甲、非乙型肝炎和丙型肝炎引起的肝硬化，原发性胆汁性肝硬化隐源性肝硬化原发性硬化性胆管炎。主要适应症：

01获得性免疫缺陷综合征（AIDS）、02严重脓毒症、03恶性肿瘤转移、04未治疗的酒精中毒、05严重肺动脉高压和严重心脏病。禁忌症：

术后死亡的主要原因是感染，其次是心血管合并症、出血、恶性肿瘤、原发性移植肝脏无功能、多器官衰竭、疾病复发、手术死亡和排异。大部分死亡发生于原位肝脏移植术后第1周内，此期间的最主要的死亡原因是心血管疾病（28.2％）、手术死亡（14.6％）、原发性移植肝脏衰竭（13.5％）和出血（13.0％）。术后第2至4周，半数以上的死亡由于感染合并症引起。

病人常有恶液质，并伴随肝脏衰竭、多器官功能障碍、肝性脑病和严重代谢紊乱。CNSCARDIOLOGYRESPIRATORYRENALMETABOLISMHEMATOLOGY

中枢神经系统肝性脑病可表现为不同的临床症状，轻度意识障碍到深度昏迷伴脑水肿。01肝性脑病可增加颅内压。颅内高压会造成移植手术预后不佳。02脑病早期阶段，应避免使用苯二氮卓类药物。这些药物增加?-氨基丁酸的神经传递，加重昏迷程度。03

术前应用甘露醇，皮质激素等降低颅内压。01早期控制呼吸有助于防止脑水肿的加重。02如已经发生严重脑水肿，最好监测颅内压感受器颅内压变化、脑血流及脑氧代谢状况等以便给予最佳的保护性措施。03术中最好继续颅内压和脑血流等监控。04

心血管系统

多数肝硬化病人有典型高排低阻状态。外周血管阻力减低，心率增快，心输出量和心指数增加。表面上类似于运动员的心脏，而不象有严重心肌病。后负荷的降低常掩盖心脏功能障碍，易对受体病人的心脏功能产生错判。尽管存在循环高动力状态，酒精性肝硬化病人可能尤其缺乏心脏储备功能。

怀疑有心室功能障碍的病人应行放射性同位素扫描运动试验以评价心脏功能储备。有助于心肌病的诊断，还有助于冠心病和严重肺动脉高压的诊断。冠心病不是肝脏移植的禁忌症，多数冠脉狭窄可通过PTCA术解决。超声心动图检查