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临床心内科不合理用药禁忌及注意事项

1.硝酸酯类药物与西地那非合用

硝酸酯类药物（如硝酸甘油、单硝酸异山梨酯等）通过释放一氧化氮（NO），激活鸟苷酸环化酶，使环磷酸鸟苷（cGMP）生成增加，从而松弛血管平滑肌，扩张血管。西地那非是一种5-磷酸二酯酶（PDE5）抑制剂，可抑制cGMP的降解，增强NO-cGMP途径的作用。当两者合用时，会导致血管过度扩张，引起严重的低血压，甚至危及生命。

注意事项：使用硝酸酯类药物的患者，绝对禁止使用西地那非等PDE5抑制剂，且在停用硝酸酯类药物24小时内（使用长效硝酸酯类药物则需停药48小时）也不可使用。

2.地高辛与维拉帕米合用

地高辛是强心苷类药物，通过抑制心肌细胞膜上的Na?-K?-ATP酶，使细胞内Na?浓度升高，K?浓度降低，促进Na?-Ca2?交换，增加细胞内Ca2?浓度，从而增强心肌收缩力。维拉帕米是钙通道阻滞剂，可抑制心肌细胞的钙内流。两药合用会使地高辛的血药浓度显著升高，增加地高辛中毒的风险，表现为心律失常、恶心、呕吐等。

注意事项：如需合用，应减少地高辛的剂量，并密切监测地高辛的血药浓度和心电图变化。一般地高辛剂量需减少50%左右。

3.普萘洛尔与维拉帕米合用

普萘洛尔是β-受体阻滞剂，可减慢心率、降低心肌耗氧量。维拉帕米是钙通道阻滞剂，也有减慢心率、抑制心肌收缩力的作用。两药合用会产生协同的负性肌力和负性频率作用，可能导致严重的心动过缓、房室传导阻滞甚至心脏骤停。

注意事项：应避免两者合用，若必须使用，应在严密的心电图和血流动力学监测下进行，且从小剂量开始。

4.胺碘酮与华法林合用

胺碘酮可抑制华法林的代谢，使华法林的血药浓度升高，抗凝作用增强，增加出血的风险。同时，胺碘酮还可影响凝血因子的合成和功能。

注意事项：两药合用时，应减少华法林的剂量，通常初始剂量减半，并密切监测国际标准化比值（INR），将INR控制在2.0-3.0之间。

5.螺内酯与氯化钾合用

螺内酯是保钾利尿剂，通过拮抗醛固酮的作用，减少钾的排泄。氯化钾是补钾药物，若两者合用，会使血钾浓度显著升高，导致高钾血症，严重时可引起心律失常甚至心脏骤停。

注意事项：一般不建议两者合用，如需同时使用，应密切监测血钾浓度，当血钾超过5.5mmol/L时，应立即停药并采取相应的降钾措施。

6.依那普利与保钾利尿剂合用

依那普利是血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），可减少醛固酮的分泌，导致钾排泄减少。与保钾利尿剂（如螺内酯、氨苯蝶啶等）合用，会进一步增加高钾血症的发生风险。

注意事项：合用期间需密切监测血钾水平，定期复查肾功能。若血钾升高，应及时调整药物剂量或停用其中一种药物。

7.阿司匹林与布洛芬合用

阿司匹林通过抑制环氧化酶（COX）的活性，减少前列腺素的合成，发挥解热、镇痛、抗炎和抗血小板聚集的作用。布洛芬也是非甾体抗炎药（NSAID），能竞争性抑制COX，与阿司匹林合用会干扰阿司匹林的抗血小板聚集作用，增加心血管事件的发生风险。

注意事项：如需使用布洛芬，应在服用阿司匹林至少30分钟后再服用，或在停用布洛芬至少5天后再服用阿司匹林。

8.他汀类药物与贝特类药物合用

他汀类药物（如辛伐他汀、阿托伐他汀等）和贝特类药物（如非诺贝特、吉非贝齐等）均为调脂药物，前者主要降低胆固醇，后者主要降低甘油三酯。两药合用会增加横纹肌溶解症的发生风险，表现为肌肉疼痛、无力，血清肌酸激酶（CK）升高。

注意事项：合用时应谨慎，从小剂量开始，密切监测CK和肝肾功能。当CK升高超过正常上限5倍时，应停用相关药物。

9.硝酸酯类药物连续大剂量使用

硝酸酯类药物连续大剂量使用会产生耐受性，使药物的疗效降低。这是因为持续的NO释放会导致血管平滑肌细胞内的巯基耗竭，使鸟苷酸环化酶对NO的敏感性降低。

注意事项：采用偏心给药法，即保证每天有6-8小时的无药期，以减少耐受性的产生。同时，避免大剂量连续使用。

10.普罗帕酮与地高辛合用

普罗帕酮可抑制地高辛的肾排泄，使地高辛的血药浓度升高，增加地高辛中毒的可能性。

注意事项：合用时应减少地高辛的剂量，并监测地高辛的血药浓度和心电图。

11.美托洛尔突然停药

美托洛尔是β-受体阻滞剂，突然停药会导致β-受体敏感性反跳性增高，使交感神经兴奋性增强，引发血压升高、心率加快、心绞痛发作甚至心肌梗死等严重后果。

注意事项：如需停药，应逐渐减量，一般在1-2周内逐渐停药。

12.卡托普利与非甾体抗炎药合用

卡托普利是ACEI，通过抑制血管紧张素转换酶，减少血管紧张素Ⅱ的生成，发挥降压和改善心功能的作用。非甾体抗炎药会抑制前列腺素的合成，削弱ACEI的降压作用，同时增加肾功能损害和高钾血症的风险。

注意事项：合用时应密切监测血压