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非计划再次手术管理制度

为了提高手术安全性，减少非计划再次手术的发生，降低医疗风险，特制定本制度。

一、非计划再次手术是指患者原手术的直接或间接并发症导致的再次手术。

二、非计划再次手术是手术科室质量管理的重点，手术科室必须加强医疗安全制度的落实，重点是术前讨论、手术适应证、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实，以杜绝非计划再次手术风险的发生。

三、实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。

四、完成患者的手术前评估与术前各项准备后，方可下达择期手术与介入医嘱（急诊抢救手术除外）。

五、加强围手术期各环节管理

（一）术前环节:开展术前讨论，诊断、手术适应证是否明确，术式选择是否合理，风险评估，填写手术风险评估表（手术切口清洁程度、麻醉分级评估、手术持续时间等），手术方案，患者术前准备，针对患者病情术中意外情况处理的方案；与患者沟通并签署《手术同意书》、《输血同意书》、委托书等；术前麻醉医师查房与患者沟通并签署《麻醉知情同意书》；《手术安全核对表》（患者麻醉手术前、皮肤切开之前、患者离手术之前）内容完整。制定患者术后治疗计划和护理计划，并记录病历中。

（二）术中环节:按照《手术安全核对表》查对患者身份、手术部位等并签字；手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，意外处理以及术中术式改变履行告知等；器械敷料查对无误。

（三）术后环节:观察及时、严密，并发症的早期预防、早期发现、及时妥善处理；麻醉医师查房等。落实术后医疗护理计划并记录。手术、麻醉记录书写规范，手术记录在24小时内完成，记录者必须是术者或第一助手（术者审签）。

六、凡同一次住院再次手术，应一律在进行再次手术之前上报医务部，对于紧急手术应当在准备手术的同时上报，由医务部调查确定再次手术是否为非计划再次手术。

七、非计划再次手术的管理由医务部牵头，护理部、麻醉科及各手术科室等协作管理，医务部负责再次手术病例的收集、监控，组织对再次手术的调查、干预等工作。

八、各手术科室同一病人一次住院期间的再次手术必须主动上报，并填写《非计划再次手术登记本》，不得瞒报和漏报，如发生瞒报和漏报，一经查实，将按医院有关规定对科主任和当事人进行处罚。

九、医务部在运行病历管理系统中采用实时监控的方式，随时发现和预警再次手术的发生。

十、手术科室在发生非计划再次手术后，应本着客观的态度从疾病的评估、术式的选择、围手术期的管理、并发症的处理及感染控制等各层面进行认真分析讨论，以总结经验、汲取教训，提出整改措施，并认真整改，从而提高手术质量，减少非计划再次手术的发生。

十一、医院每年开展一次“非计划再次手术”的讨论分析，查找原因，总结经验、汲取教训，提出整改措施，并整改要求反馈给有关科室认真整改。

十二、医生要加强三基三严训练，按照医院手术管理制度做好术前准备工作及术后观察工作，尽可能减少非计划再次手术。

十三、严格实行手术医师资格分级授权管理制度与规范，责任到每一位医师，把“非计划再次手术”作为定期能力评价与再授权的的条件之一；如果发生医源性“非计划再次手术”，延迟半年授权；发生技术事故，则对手术资格降级处理。