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2025年必威体育精装版国家心力衰竭诊断及治疗指南

一、心力衰竭的定义与分类

心力衰竭（简称心衰）是各种心脏疾病进展至严重阶段而引起的一种复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、乏力（活动耐量受限）和液体潴留（肺淤血和外周水肿）等。2025年新指南对心衰进行了更为细致和科学的分类。

根据左心室射血分数（LVEF），心衰可分为射血分数降低的心衰（HFrEF，LVEF＜40%）、射血分数保留的心衰（HFpEF，LVEF≥50%）和射血分数中间值的心衰（HFmrEF，LVEF40%-49%）。这种分类有助于更精准地制定治疗方案，因为不同类型的心衰其病理生理机制、治疗策略和预后有所不同。

此外，新指南还考虑了急性和慢性心衰的区分。急性心衰起病急骤，症状迅速恶化，常危及生命，需要紧急处理；慢性心衰则是一个逐渐进展的过程，病情相对较为稳定，但也需要长期管理以延缓疾病进展、改善生活质量和降低死亡率。

二、诊断流程

1.症状和体征评估

详细询问患者的症状，如呼吸困难的程度（劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等）、乏力的情况、是否存在水肿及其部位和程度等。同时，仔细进行体格检查，注意颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、肺部啰音、心脏扩大、奔马律等体征。这些症状和体征虽然缺乏特异性，但对于初步判断心衰的存在和严重程度具有重要意义。

2.实验室检查

-利钠肽检测：利钠肽（如脑钠肽BNP和N末端脑钠肽前体NT-proBNP）是诊断心衰的重要生物标志物。新指南强调了其在排除和诊断心衰中的关键作用。在急性呼吸困难患者中，BNP＜100pg/ml或NT-proBNP＜300pg/ml基本可以排除急性心衰；而升高的利钠肽水平结合临床症状和体征有助于心衰的诊断。同时，动态监测利钠肽水平还可用于评估治疗效果和预后。

-心肌损伤标志物：如肌钙蛋白，对于判断是否存在心肌损伤以及鉴别急性冠脉综合征合并的心衰具有重要价值。即使是轻微的肌钙蛋白升高，在排除其他原因后，也提示心肌损伤可能参与了心衰的发生发展。

-其他实验室检查：还应检测血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂等，以了解患者的一般状况、评估是否存在可能影响心衰治疗和预后的合并症，如贫血、肾功能不全、电解质紊乱等。

3.影像学检查

-超声心动图：是评估心脏结构和功能的首选检查方法。通过超声心动图可以准确测量LVEF，评估心脏各腔室的大小、室壁厚度、瓣膜功能等。对于HFrEF、HFmrEF和HFpEF的诊断和鉴别诊断至关重要。此外，还可以发现一些导致心衰的基础病因，如心肌梗死、心肌病、心脏瓣膜病等。

-心脏磁共振成像（CMR）：对于超声心动图检查不明确或需要进一步评估心肌组织特征的患者，CMR具有独特的优势。它可以清晰显示心肌的瘢痕、水肿、脂肪浸润等情况，有助于诊断心肌病的类型（如扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病等），对于病因诊断和治疗决策具有重要指导意义。

-胸部X线：可用于观察肺部淤血情况，了解心脏大小和形态。急性心衰时可见肺淤血、肺水肿的表现，如肺纹理增粗、KerleyB线等；慢性心衰患者可出现心脏扩大。

4.运动试验

对于病情稳定的患者，运动试验可用于评估运动耐量、心肺功能和预后。心肺运动试验（CPET）通过测量运动过程中的氧摄取量、二氧化碳排出量等指标，能够更准确地评估患者的心肺储备功能。峰值摄氧量（VO?peak）是评估运动耐力和预后的重要指标，VO?peak＜10ml/（kg·min）提示预后不良。

三、治疗策略

1.一般治疗

-生活方式管理：鼓励患者戒烟限酒，控制体重，遵循健康的饮食模式，如低盐、低脂、高纤维饮食。适当的体力活动对于改善患者的运动耐量和生活质量至关重要。新指南建议根据患者的病情和心功能状态，制定个体化的运动计划，包括有氧运动（如散步、慢跑、游泳等）和适当的力量训练。

-心理干预：心衰患者常伴有焦虑、抑郁等心理问题，这些心理因素会影响患者的治疗依从性和预后。因此，应重视对患者的心理评估和干预，必要时给予心理治疗或药物治疗。

2.药物治疗

-HFrEF的药物治疗

-肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）仍然是HFrEF治疗的基石药物。它们可以抑制RAAS系统的激活，减轻心脏前后负荷，延缓心室重构，降低死亡率和住院率。对于不能耐受ACEI/ARB的患者，可选用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI），如沙库巴曲缬沙坦，其疗效优于传统的ACEI/ARB。

-β受体阻滞剂：能抑制交感神经系统的过度激活，减慢心率，降低心肌耗氧量，改善心肌重构，降低死亡率和住院率。应尽早使用，从小剂量开始，逐渐递增至目标剂量或最大耐受剂量。常用的