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胸 腔 积 液 （pleural effusion)呼吸科 胸膜腔的解剖 胸膜腔：由脏层胸膜和壁层胸膜组成的潜在的间隙。脏层胸膜因其粘附部位又分为：肋胸膜、纵隔胸膜、横隔胸膜和胸膜顶。肋隔角：肋胸膜和横隔胸膜组成的夹角。 何谓胸腔积液？ 在正常情况下，胸膜腔内含有少量液体，其产生和吸收经常处于动态平衡。由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床产生胸腔积液(pleural effusions 简称胸水)。人胸膜腔结构模拟图肺间质淋巴管 壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜 （体循环） （体循环 肺循环）肺泡PCSC壁层淋巴管 肺泡 淋巴管微孔SC单向瓣肺泡 SC微绒毛35-29=6 壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜胶体渗透压﹢ 34胶体渗透压﹢529-29=0静水压﹢24胶体渗透压﹢ 34静水压﹢30胸腔内负压﹣529352929人体正常情况下影响液体进出胸膜腔的压力对比(cmH2O)胸水循环的新机制 病因和发病机制 动态平衡胸液从胸膜壁层、脏层滤过 淋巴管吸收 胸液循环障碍 产生 吸收 胸液异常积聚 病因一、胸膜毛细血管内静水压增高 充血性心力衰竭缩窄性心包炎血容量增加上腔静脉或奇静脉受阻 产生胸腔漏出液 二、胸膜毛细血管通透性增加 胸膜炎症:(结核病、肺炎) 结缔组织病:（SLE、类风湿关节炎） 胸膜肿瘤:(恶性肿瘤转移、间皮瘤) 肺梗死 膈下炎症:（膈下脓肿、肝脓肿） 产生胸腔渗出液。 三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 低蛋白血症、肝硬化 肾病综合征、急性肾小球肾炎 粘液性水肿 产生胸腔漏出液。四、壁层胸膜淋巴引流障碍 癌症致淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液。五、损伤所致胸腔内出血 主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸、乳糜胸。六、医源性 药物（胺碘酮、苯妥英钠） 放射治疗七、少见病因 Meigs综合症、尿胸、Dressler综合症、良性石棉相关性胸腔积液临床表现一、症状 呼吸困难（dyspnea） 胸痛（Chest pain) 咳嗽(cough) 注意 ：积液量不同, 临床表现不同 病因不同，其症状有所差别 二 、 体征: 与积液量有关 实验室和特殊检查实验室检查（一）胸水常规外观漏出液----透明清亮, 静置不凝固,比重 1.018渗出液----稍混浊, 草黄色, 比重1.018 脓性 ----脓胸, 伴厌氧菌感染时有臭味血性胸液--血性，从洗肉水样至静脉血样乳状胸液--乳糜胸 巧克力色--阿米巴肝脓肿破入胸腔黑色 ----曲菌感染细胞 1、细胞数 漏出液100×106/L 渗出液500×106/L 脓 胸10000×106/L 2、细胞类型 中性粒细胞 细菌感染 淋 巴 细胞 结核、肿瘤 红 细 胞5×109/L 结核 肿瘤 100×109/L 创伤 肿瘤 肺梗死 嗜酸性粒细胞 寄生虫感染、结缔组织疾病 癌细胞 恶性胸水 间皮细胞1% 结核性可能性大 5% 非结核性可能性大 狼疮细胞 SLE(二）胸水生化 pH 正常约7.6 结核性7.3; 脓胸及食管破裂7.0; 对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖 蛋白质? 渗出液30g/L 胸液/血清比值 0.5 粘蛋白试验阳性 漏出液30g/L 胸液/血清比值0.5 粘蛋白试验阴性 葡萄糖 与血糖近似 漏出液 大多数渗出液 降 低 结核性 脓性 类风湿性关节炎 恶性类脂1、甘油三脂（ 1.24mmol/L） 胆固醇不升高 乳糜胸 (胸导管破裂） 2、甘油三脂正常 胆固醇（5.18mmol/L） 假性乳糜胸 见于（陈旧性结核性胸膜炎 癌性胸液 肝硬化 类风湿性关节炎） (三) 酶乳酸脱氢酶(LDH) 渗出液200U/L, 胸液/血清0.6 恶性肿瘤 500U/L淀 粉 酶 急性胰腺炎 肿瘤腺苷脱氨酶(ADA) 结核 45U/L(四) 肿瘤标志物 癌胚抗原（CEA）： 若胸水CEA＞20μg/L或胸水/血清CEA＞1，常提示为恶性胸水. （五）病原体 细菌、结核杆菌（六）免疫学检查 补体特殊检查1、X线（ Radiology） 胸腔积液量 0.3L－ 0.5L 肋膈角变钝 中到大量 弧形曲线, 纵隔移位, 平卧时积液散开 液气胸 液气平面 包裹性积液 边缘光滑饱满, 不随体位变 动而改变 右侧肺野一致性密度增高影上缘呈外高内低的弧形影大量胸腔积液2、CT CT检查胸膜病变有较高的敏感性与密度