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术中医嘱执行制度

中医医嘱执行制度

一、医嘱开具要求

1.资质规定

具有执业医师资格且经医院授权的医师方可开具医嘱。进修医师和实习医师开具医嘱需经带教医师审核签字确认后生效，以确保医嘱的准确性和安全性。带教医师要对进修医师和实习医师所开医嘱进行详细审核，包括中医诊断、辨证分析、用药合理性等方面。

医师开具医嘱应使用蓝黑墨水、碳素墨水笔，要求字迹清晰、工整，不得随意涂改。若有修改，医师需在修改处签名并注明修改日期和时间。

2.医嘱内容规范

中医诊断与辨证：医嘱中应明确中医诊断，包括病名和证型。如“感冒（风热犯表证）”，要详细记录患者的症状、体征、舌象、脉象等辨证依据，为后续治疗提供准确的中医理论支持。

中药处方：中药名称应使用《中华人民共和国药典》收载的正名，如需使用别名，应在首次使用时注明正名。剂量要准确，单位统一使用克（g）。中药的炮制方法、煎服法等应详细注明。例如，“黄芪（蜜炙）30g，先煎；薄荷（后下）6g，水煎服，每日一剂，分两次温服”。

中医特色疗法：对于针刺、艾灸、推拿、拔罐、中药熏蒸等中医特色疗法，要明确治疗部位、手法、时间、疗程等。如“针刺双侧足三里、内关穴，平补平泻手法，留针30分钟，每日一次，10次为一疗程”。

西医相关检查与治疗：如果涉及西医检查项目，如实验室检查、影像学检查等，要注明检查项目的名称、目的和时间要求。对于西医药物治疗，要遵循西医用药规范，包括药物名称、剂型、剂量、用法、用药时间等。

3.医嘱开具时间

医师应在查房、会诊或诊断明确后及时开具医嘱。急诊患者入院后，医师应在15分钟内开具临时医嘱和长期医嘱，确保患者能及时得到治疗。

医嘱开具时间应精确到分钟，以便准确记录医疗行为的时间顺序，为医疗质量控制和医疗纠纷处理提供依据。

二、医嘱审核流程

1.护士初审

护士在接到医师开具的医嘱后，应在30分钟内进行初步审核。审核内容包括医嘱的完整性、准确性、合理性等。检查医嘱是否有漏项、字迹是否清晰、药物剂量是否在安全范围内等。

对于中医医嘱，护士要特别关注中药的配伍禁忌、特殊煎服法等。如发现“十八反”“十九畏”等配伍情况，应及时与医师沟通确认。

若护士对医嘱有疑问，应及时向开具医嘱的医师询问，不得盲目执行有疑问的医嘱。

2.药师审核

药师接到护士转来的医嘱后，要进行全面审核。重点审核药物的合理性，包括药物的适应证、禁忌证、剂量、用法、疗程等。对于中药处方，药师要根据中医理论和临床经验，判断用药是否符合辨证论治原则。

药师要审查药物之间的相互作用，避免联合用药不当导致不良反应。如发现医嘱中存在用药安全问题，应及时与医师沟通，提出修改建议。

药师审核通过后，在医嘱单上签字确认。对于不符合规定的医嘱，药师应拒绝调配，并及时反馈给医师和护士。

3.上级医师或医疗管理部门复审

对于复杂、疑难病例的医嘱，或涉及高风险治疗的医嘱，科室上级医师应进行复审。上级医师要从专业角度对医嘱的治疗方案进行评估，确保治疗的有效性和安全性。

医疗管理部门定期对医嘱进行抽查复审，检查医嘱的规范性和合理性。对于存在问题较多的科室或医师，要进行重点监督和培训。

三、医嘱执行规范

1.一般医嘱执行

护士在审核确认医嘱无误后，应严格按照医嘱的要求执行。对于长期医嘱，护士要按照规定的时间间隔准确执行，如每日一次的中药汤剂应在固定时间服用。

执行医嘱时，护士要做好“三查七对”。“三查”即操作前查、操作中查、操作后查；“七对”即对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。确保执行的医嘱准确无误。

护士在执行医嘱过程中，要密切观察患者的反应和病情变化。如患者在服用中药后出现不适症状，应及时报告医师，并做好记录。

2.特殊医嘱执行

中药煎服：护士要严格按照医嘱的煎服法进行操作。对于先煎、后下、包煎、烊化等特殊处理的中药，要准确掌握操作方法。煎药时要控制好火候和时间，确保药液的质量。

煎好的中药要及时送到患者手中，并指导患者正确服用。告知患者服药的时间、温度、饮食禁忌等。如“服用解表药后宜多饮热水，以助药力发汗；服用滋补药时忌生冷、油腻食物”。

中医特色疗法：执行针刺、艾灸、推拿等中医特色疗法的护士应经过专业培训，取得相应的资质。操作前要向患者解释治疗的目的、方法和注意事项，取得患者的配合。

操作过程中要严格遵守操作规程，注意消毒隔离，防止交叉感染。如针刺时要严格遵循无菌操作原则，使用一次性针灸针；艾灸时要防止烫伤患者皮肤。

急救医嘱：在急诊或危重症患者的抢救过程中，护士要迅速执行医师下达的急救医嘱。对于口头医嘱，护士要复述一遍，经医师确认无误后立即执行，并在抢救结束后6小时内请医师补开书面医嘱。

执行急救医嘱时，要争分夺秒，确保患者能及时得到有效的救治。同时，要做好抢救记录，包括用药时间、剂量、患者反应等。

四、医嘱变更与停止

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