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医院对2型糖尿病疑难病例的护理讨论

病例介绍

患者男性，65岁，因“发现血糖升高10余年，反复头晕、乏力1个月”入院。患者10余年前体检发现血糖升高，诊断为2型糖尿病，一直口服二甲双胍、格列齐特控制血糖，血糖控制情况一般，空腹血糖波动在710mmol/L，餐后2小时血糖在1015mmol/L。近1个月来，患者无明显诱因反复出现头晕、乏力，伴视物模糊，无恶心、呕吐，无胸闷、胸痛等不适。在当地诊所治疗效果不佳，遂来我院就诊。

入院查体：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg。神志清楚，精神欠佳，体型肥胖，体重85kg，身高170cm，BMI29.4kg/m2。心肺听诊无明显异常，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。双侧足背动脉搏动减弱，足部皮肤感觉减退。

实验室检查：空腹血糖12.5mmol/L，餐后2小时血糖18.2mmol/L，糖化血红蛋白9.5%，血肌酐130μmol/L，尿素氮7.8mmol/L，尿常规：尿蛋白（+），尿糖（+++）。眼底检查提示糖尿病视网膜病变Ⅱ期。神经电生理检查提示双侧下肢周围神经病变。

护理评估

生理评估

患者血糖长期控制不佳，目前存在明显的高血糖状态，糖化血红蛋白升高提示近23个月血糖总体控制差。肾功能轻度异常，出现尿蛋白，考虑糖尿病肾病可能。同时伴有糖尿病视网膜病变和周围神经病变等慢性并发症，双侧足背动脉搏动减弱及足部皮肤感觉减退增加了糖尿病足的发生风险。

心理评估

患者因病情反复，治疗效果不佳，且出现多种并发症，表现出焦虑、担忧的情绪，对疾病的治疗和预后缺乏信心。

社会评估

患者退休在家，经济状况一般。家属对糖尿病的相关知识了解较少，对患者的日常照护和监督能力有限。

护理诊断

1.营养失调：高于机体需要量：与胰岛素抵抗、能量摄入过多、运动量不足有关。

2.有感染的危险：与高血糖状态、机体免疫力下降、神经和血管病变有关。

3.潜在并发症：糖尿病足、低血糖、酮症酸中毒、糖尿病肾病进展等。

4.知识缺乏：缺乏糖尿病饮食、运动、药物治疗及自我监测等方面的知识。

5.焦虑：与疾病反复、并发症的出现及对预后的担忧有关。

护理目标

1.患者在住院期间体重有所下降，血糖控制在理想范围，糖化血红蛋白逐渐降低。

2.患者住院期间不发生感染等并发症。

3.患者能够掌握糖尿病的相关知识，正确进行饮食、运动、药物治疗及自我监测。

4.患者焦虑情绪缓解，对疾病的治疗和预后树立信心。

护理措施

饮食护理

1.计算总热量：根据患者的身高、体重、活动量计算每日所需总热量。患者为肥胖体型，活动量较少，每日每公斤体重给予2530kcal热量，总热量约为18002100kcal。

2.合理分配营养物质：碳水化合物占总热量的50%60%，约225270g；蛋白质占15%20%，约7090g；脂肪占20%30%，约4060g。同时增加膳食纤维的摄入，每日不少于25g。

3.定时定量进餐：将每日总热量分配到三餐，按照1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3的比例分配。避免暴饮暴食，鼓励少食多餐。

4.食物选择：选择富含膳食纤维的主食，如全麦面包、糙米、燕麦等；蛋白质以瘦肉、鱼类、豆类、蛋类、牛奶等优质蛋白为主；多吃新鲜蔬菜，如菠菜、芹菜、西兰花等。控制油脂摄入，避免食用动物内脏、油炸食品等高脂肪食物。

5.饮食教育：向患者及家属详细讲解糖尿病饮食的重要性和具体要求，发放饮食宣传资料，指导患者学会食物交换份法，以便在日常生活中能够灵活调整饮食。

运动护理

1.运动方案制定：根据患者的身体状况和兴趣爱好，为患者制定个性化的运动方案。选择有氧运动，如散步、慢跑、太极拳等，运动强度以运动后心率达到（170年龄）为宜。初始运动时间为每次2030分钟，每周运动35次，逐渐增加运动时间和频率，最终达到每次3060分钟，每周运动5次以上。

2.运动指导：指导患者在运动前做好热身运动，运动中注意观察自身症状，如出现头晕、心慌、出汗等低血糖症状，应立即停止运动，并进食含糖食物。运动后做好放松运动，避免肌肉拉伤。

3.运动监测：定期监测患者运动前后的血糖变化，根据血糖情况调整运动方案。同时，关注患者的运动耐力和运动效果，及时给予鼓励和指导。

血糖监测护理

1.监测频率：根据患者的病情和治疗方案，制定血糖监测计划。住院期间，每日监测空腹、三餐后2小时及睡前血糖，必要时加测凌晨3点血糖。

2.监测方法指导：向患者及家属示范血糖仪的正确使用方法，包括采血部位的选择、消毒方法、采血技巧、血糖值的读取等。指导患者定期校准血糖仪，确保监测结果的准确性。

3.血糖记录与分析：指导患者记录血糖监测结果，护士定期查看血糖记录，分析血糖波动情