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产科静脉血栓性疾病的防治

背景及流行病学病理生理处理深静脉血栓的临床表现与诊断肺拴塞的临床表现及诊断血栓防治措施

背景与现状

血栓是最隐蔽的杀手！

超过70%的致死性肺栓塞是通过尸检发现的大约80%的深静脉血栓形成是无临床症状的

美国医保中心不再为DVT这种可预防的医疗错误买单！

静脉血栓栓塞（VTE)包括深静脉血栓形成（DVT）及肺栓塞（PE），01深静脉血栓（deepvenousthrombosis，DVT）是指血液非正常地在深静脉内凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病0275％－90%肺栓塞来源于下肢深静脉血栓。03女性比男性高十倍，产后更高（剖宫产）04

1妊娠期DVT的发生率为0.1%(0.052%),PE为0.01％-0.04%(0.003%)；2是非妊娠的4倍；310％－40％的下肢深静脉血栓会发生肺栓塞；4DVT诊治不及时PE发生率24%，死亡率13%，及时4.5％，死亡率1%，未治疗的死亡率15%-30％。55％－15％的患者在以后的妊娠中再次发生；6后遗症：10年随访，仅24％无症状，其它病人主诉腿肿胀、静脉曲张、皮肤变色、溃疡等SOGC－－加拿大妇产科学会

血栓形成是机体促凝血活性与凝血活性失衡的结果

A维柯氏（Virchow）三角B高凝状态（血液成分）C血管壁损伤D循环瘀滞（血流改变）ERudolfVirchow指出了静脉血栓形成的3个主要因素

妊娠期血液系统生理改变高凝状态循环瘀滞血管壁损伤凝血因子II、V、VII、VIII、IX、X、XII及纤维蛋白原增加静脉扩张增加，静脉张力降低剖宫产或阴道分娩时造成血管内皮损伤血小板聚集增加晚孕期下肢肢端静脉血流减少50％血浆蛋白S，组织型纤溶酶原，XII、XIII因子减少增大的子宫影响静脉回流对活化的血浆蛋白C抵抗增加抗凝血酶正常或降低

临床怀疑VTE而确诊的孕妇不到10％

静脉血栓栓塞症(VTE)

深静脉血栓特点(DVT)DVT的症状体征无特异性（水肿是孕妇常见表现），容易漏诊，大约80%的深静脉血栓形成病例无临床症状，尤其远端者DVT大多发生于髂股静脉及下肢深静脉，其中左下肢占90％一侧小腿和大腿水肿伴明显疼痛及后背痛是髂静脉血栓表现

症状和体征0190％胀痛或者压痛，常从小腿开始，站立及行走是加重0280％肿胀，包括踝关节和足部03发红或者明显的变色，皮温降低04发热05沿着血管走行可扪及索状物，压痛06凹陷性水肿0750％Homan征阳性

体征和症状下肢肿胀患、健侧髌骨下10cm厘米处相差2cm,筋骨粗隆下10cm处或髌骨上缘15cm测量，与健侧相比3cm030102

首选：彩色多普勒超声（90%）复查，临床与结果不符？1加压超声成象（97%）2常规：D-二聚体（D-Dimer）检测，阴性可排除，阳性预测值？3MRI4金标准：静脉血管造影5其它：放射性核素静脉造影、血管内镜、血管内超声、6阻抗体积描记法7检查方法

近端DVT约50%发生无明显临床症状的肺栓塞

肺动脉血栓栓塞症(PTE)PTE的流行病学很难确定，因为它可能是无症状的，有也无特异性，或其诊断可能是一个偶然的发现在某些情况下，PTE的第一表现可能为猝死

双侧、多发多于单发，双侧占57%，单侧42%下肺多于上肺右侧多于左侧反复发生可能很常见栓塞部位

肺动脉血栓栓塞常见栓子来源下肢远端DVT（7%）1下肢近端DVT（70%）2盆腔静脉血栓形成（77%）3肾脏/下腔静脉血栓形成4右心房和上肢静脉系统血栓形成5

大血块脱落急性肺栓塞死亡慢性血栓栓塞性肺动脉高压形成小血块反复脱落

临床表现取决于栓子的大小和肺循环状态01清醒病人：02突发呼吸困难（束胸感，浅快呼吸40－50次/分）；03胸痛（类似心梗）、咯血丝（不是泡沫样痰）；04晕厥、烦躁、休克、出汗；05紫绀、颈静脉怒张、肺部水疱音；06心动过速：唯一及持续的体征；0710％－40％有下肢深静脉炎的表现。08

全身麻醉：突发、无诱因的低氧血症，大面积肺栓塞可致PO2骤降、高碳酸血症和循环衰竭

检查方法心电图：敏感性特异性差，可鉴别心梗；1B超、心超:心脏大小，发现肺拴塞，排除主动脉夹层，心包填塞、室缺等；2血气分析；3胸片：敏感性低，鉴别心衰、气胸、感染等；4增强CT：敏感性95％；5

检查方法肺血管造影术是诊断肺栓塞的金标准（有创性、并发症较多）胸部X线/CT检查及通气/灌注扫描检查（V/Q扫描）一线检查方法V/Q扫描中射线对胎儿的影响非常有限D二聚体(D-dimer)PTE筛查指标，其含量小于500pg/L可基本排除急性PTE和DVT010302

超声、螺旋CT、肺动脉造影及同位素扫描等进一步确诊治疗急性期溶栓为主，可使肺栓塞死亡率由36％降到8％，同时肝素抗凝手术后出现不明原因、难以解释