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妊娠合并糖尿病诊治指南要点解读

一、妊娠合并糖尿病的定义与分类

妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿病（PGDM）和妊娠期糖尿病（GDM）。PGDM是指在妊娠前已确诊为糖尿病，或妊娠前未进行过血糖检查但存在糖尿病高危因素，首次产前检查时血糖升高达到糖尿病诊断标准。GDM则是指妊娠期首次发生或发现的糖尿病，不包括孕前已存在的糖尿病。

明确分类对于治疗方案的选择和预后评估至关重要。PGDM患者病情往往相对复杂，可能合并多种并发症，孕期需要更严格的血糖控制和多学科管理。而GDM患者多数在产后血糖可恢复正常，但日后发生2型糖尿病的风险增加。

二、诊断标准

（一）PGDM的诊断

1.妊娠前已确诊为糖尿病的患者，诊断明确。

2.妊娠前未进行过血糖检查，但具有以下一项或多项糖尿病高危因素者，首次产前检查时应进行空腹血糖（FPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）或随机血糖检查：

-肥胖（尤其是重度肥胖）。

-一级亲属中有2型糖尿病家族史。

-有妊娠期糖尿病史或巨大儿分娩史。

-多囊卵巢综合征患者。

-早孕期空腹尿糖反复阳性。

若FPG≥7.0mmol/L，或HbA1c≥6.5%（采用NGSP/DCCT标化的方法），或随机血糖≥11.1mmol/L且伴有典型的糖尿病症状（多饮、多食、多尿、体重下降），可诊断为PGDM。

（二）GDM的诊断

推荐所有未被诊断为PGDM的孕妇，在妊娠24-28周及以后进行75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。具体方法为：试验前禁食8-14小时，先抽取空腹血，然后在5分钟内口服含75g葡萄糖的液体300ml，分别于服糖后1小时、2小时抽取静脉血检测血糖。诊断切点为：空腹血糖≥5.1mmol/L，服糖后1小时血糖≥10.0mmol/L，服糖后2小时血糖≥8.5mmol/L，满足任意一点即可诊断为GDM。

对于具有GDM高危因素的孕妇，首次OGTT正常者，必要时在妊娠晚期重复OGTT。而对于首次产前检查即发现FPG≥5.1mmol/L的孕妇，可不必等待至妊娠24-28周行OGTT，直接诊断GDM。

三、治疗

（一）医学营养治疗（MNT）

MNT是妊娠合并糖尿病治疗的基础，目的是既能保证孕妇和胎儿的营养需求，又能有效控制血糖。

1.能量摄入：根据孕妇孕前体重和孕周计算每日所需总能量。一般而言，孕前体重正常的孕妇，妊娠早期无需额外增加能量摄入，妊娠中晚期每天增加200kcal。对于肥胖孕妇，应适当减少能量摄入，但每日总能量不应低于1500kcal。

2.碳水化合物：应占总能量的50%-60%，优先选择富含膳食纤维、血糖生成指数（GI）较低的食物，如全谷物、杂豆类、蔬菜等。避免食用精制糖及高糖食品。

3.蛋白质：占总能量的15%-20%，保证优质蛋白质的摄入，如瘦肉、鱼类、蛋类、奶类、豆类等。

4.脂肪：占总能量的25%-30%，以不饱和脂肪酸为主，减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入。

5.餐次分配：实行少量多餐，每日可安排3大餐和3小餐。早餐能量占总能量的10%-15%，午餐和晚餐各占30%，加餐各占5%-10%。

（二）运动治疗

适宜的运动有助于控制血糖、增强孕妇体质、减少孕期体重过度增加。孕妇应在医生的指导下进行运动，运动时间可选择在餐后1小时进行，每次运动持续30分钟左右，运动方式可选择散步、孕妇瑜伽、游泳等有氧运动。但有先兆流产、前置胎盘、胎膜早破等情况的孕妇不宜进行运动。

（三）药物治疗

1.胰岛素：当通过MNT和运动治疗血糖仍不能达标时，应及时加用胰岛素治疗。胰岛素是目前治疗妊娠合并糖尿病的首选药物，因为它不通过胎盘，对胎儿安全。常用的胰岛素制剂包括短效胰岛素、中效胰岛素和预混胰岛素。胰岛素的使用剂量应根据孕妇的血糖水平个体化调整，一般从小剂量开始，逐渐增加，直至血糖控制达标。

2.口服降糖药：目前在我国，口服降糖药二甲双胍和格列本脲在GDM孕妇中的应用尚未得到足够的循证医学证据支持，但在国外部分研究显示，在特定情况下，二甲双胍和格列本脲可用于治疗GDM。使用时需充分评估药物的安全性和有效性，并密切监测孕妇和胎儿的情况。

（四）血糖监测

1.自我血糖监测（SMBG）：孕妇应在家中自行监测血糖，包括空腹血糖和餐后血糖。一般建议每日监测4-7次，如空腹、三餐后2小时、睡前等时间点。血糖控制目标为：空腹血糖3.3-5.3mmol/L，餐后1小时血糖≤7.8mmol/L，餐后2小时血糖≤6.7mmol/L。

2.HbA1c监测：反映近2-3个月的平均血糖水平，可每2-3个月检测一次。对于PGDM患者，孕期HbA1c宜控制在6.0%-6.5%。

四、孕期母儿监测

（一）孕妇监测

1.血