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医疗机构申请变更登记注册书
医疗机构名称（章）
登记号
（医疗机构代码）
法定代表人（章）
（关键责任人）
申请日期年月日
中国卫生部制
附表6-1
（一）申请变更登记情况
项目
原核准登记事项
申请变更登记事项
名称
地址
法定代表人
关键责任人
全部制形式
服务对象
服务方式
注册资金
（万元）
累计:
累计:
固定
资金
固定
资金
流动
资金
流动
资金
诊疗科目
床位
牙椅
备注
附表6-2
（二）提交文件、证件及上级主管部门意见
申请变更登记
提交文件、证件
申请变更
登记理由
法定代表人
（关键责任人）签字:年月日
医疗机械地址:
邮编:联络人:电话:
上级主管
部门签署
意见
年月日（章）
附表6-3-1
（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记
受理
人员
意见
受理通知编号:
签字:年月日
审查
（调查、
核实）
人员
意见
签字:年月日
附表6-3-2
（核准变更登记事项）
登记号:
核准变更登记事项
名称
地址
法定代表人（关键责任人）
全部制形式
服务对象
服务方法
注册资金（资本）
诊疗科目
床位（牙椅）
备注:
主审人
意见
签字:年月日
分管局长意见
签字:年月日
局长
核批
签字:年月日
附表6-4
（四）核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
登记号:
核准日期
领证人签字
领证日期
联络地址
电话
发怔人签字
发证日期
登记文件、
证件、资料
归档情况
医疗机构
登记公告
发表情况
记录
备注
文档评论（0）