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病例书写课件第1页，共29页，星期日，2025年，2月5日第一节病历书写概述病历书写的基本要求第2页，共29页，星期日，2025年，2月5日2006-3-9*一、病历的定义病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。概述第3页，共29页，星期日，2025年，2月5日2006-3-9*二、病历的重要性1、是医疗、教学与科研的重要基本资料；2、是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；3、是健康保健档案和医疗保险依据；4、是考核临床实际工作能力，评价医疗质量、学术水平的内容。概述第4页，共29页，星期日，2025年，2月5日2006-3-9*三、病历种类完整病历、入院记录病程记录（含首次病程记录）会诊记录、病例讨论转科记录、出院记录死亡记录、死亡讨论手术记录、麻醉记录等住院病历门诊病历包括急诊病历病历第5页，共29页，星期日，2025年，2月5日2006-3-9*四、病历书写的基本要求客观、真实准确、及时完整、规范：格式规范，用字、用词规范；要用医学术语。层次分明、重点突出版面整洁、字迹清晰用蓝黑或碳素墨水书写错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。概述第6页，共29页，星期日，2025年，2月5日第二节住院病历的书写一、住院病历的格式与内容重点：主诉及现病史的书写第7页，共29页，星期日，2025年，2月5日2006-3-9*㈠一般项目姓名性别年龄婚姻民族入院日期籍贯职业住址病史供述者可靠程度记录日期省县实名未婚、已婚、离婚、再婚、丧偶可靠尽量具体y.m.d.h:miny.m.d.h:min…岁患者本人或患儿母亲等等第8页，共29页，星期日，2025年，2月5日二、主诉第9页，共29页，星期日，2025年，2月5日2006-3-9*1．主诉1、定义：患者就诊最主要的原因，包括症状、体征、持续时间。2、要求：⑴简明扼要不超过1~2句，20字左右。⑵有明确的意向性可指向属何系统疾病如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天能提示第一诊断如发热、盗汗、咳嗽、咳痰3个月，咯血2天㈡病史第10页，共29页，星期日，2025年，2月5日2006-3-9*１．主诉⑶一般用症状或异常形态，不用体征和病名常见症状咳嗽、咳痰、心悸、气促、腹胀、腹痛、发热、盗汗、消瘦、乏力、食欲不振、吞咽困难、瘫痪、视力减退等。㈡病史第11页，共29页，星期日，2025年，2月5日2006-3-9*１．主诉⑷特殊情况下，疾病已明确诊断，可用病名。例：白血病入院定期化疗。⑸要用医学术语，不照搬患者的言词。⑹能反应疾病是急起、缓起。㈡病史第12页，共29页，星期日，2025年，2月5日2006-3-9*举例12周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。第13页，共29页，星期日，2025年，2月5日2006-3-9*２．现病史是病史中的主体部分⑴起病情况⑵主要症状特点⑶病情发展与演变⑷伴随症状⑸诊疗经过⑹病后一般情况好转间歇或反复发作逐渐或突然加重饮食、大小便、睡眠、体力、体重的变化部位性质持续时间程度缓解或加剧因素就诊时间、地点、重要辅助检查、诊断；主要治疗药物或方法、疗效、不良反应应查询各系统相关症状。往往是鉴别诊断的依据发病日期起病缓急病因及诱因㈡病史第14页，共29页，星期日，2025年，2月5日2006-3-9*３．既往史⑴既往健康情况:体健、多病、虚弱⑵重要病史：肝炎、结核、高血压、心脏病、肾脏疾病、糖尿病、晕厥等病史例：a无；b幼年时患过肝炎；c患慢性乙型肝炎5年。⑶外伤、手术、输血史⑷药物及食物过敏史均为必真项目㈡病史第15页，共29页，星期日，2025年，2月5日2006-3-9*4．系统回顾1、呼吸系统2、循环系统3、消化系统4、泌尿系统5、血液系统6、代谢、内分泌系统7、神经系统8、关节运动系统㈡病史第16页，共29页，星期日，2025年，2月5日2006-3-9*4、个人史、月经史个人史：出生地，旅居地，职业和工作环境，嗜好；毒物接触，重大精神创伤史；冶游