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胸外科手术指引

胸外科手术是治疗胸部疾病的重要手段，涵盖了多种复杂且精细的操作。以下将详细介绍常见胸外科手术的操作指引。

术前准备

患者评估

全面收集患者的病史，包括既往疾病史、手术史、过敏史等。重点关注患者是否存在心肺基础疾病，如冠心病、慢性阻塞性肺疾病等，这些疾病可能增加手术风险。例如，对于有冠心病病史的患者，需要进一步评估心脏功能，必要时请心内科会诊，制定合理的围手术期心脏管理方案。

进行详细的体格检查，包括胸部的视诊、触诊、叩诊和听诊。注意胸廓的形态、有无畸形，肺部呼吸音是否清晰、有无啰音，心脏的大小、心率、心律等情况。检查锁骨上、腋窝等部位有无肿大的淋巴结，这对于判断肿瘤是否转移具有重要意义。

完善各项实验室检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血型、传染病筛查等。血常规可以了解患者的贫血情况和白细胞计数，凝血功能检查有助于评估患者的凝血状态，以预防手术中出血过多。肝肾功能和电解质的检测对于评估患者的整体代谢和脏器功能至关重要。

进行影像学检查，如胸部X线、胸部CT、心电图、心脏超声等。胸部X线可以初步观察肺部的大致形态和结构，了解有无肺部炎症、气胸等情况。胸部CT能够更清晰地显示肺部、纵隔和胸壁的病变，对于肿瘤的定位、大小、形态以及与周围组织的关系提供详细信息。心电图和心脏超声用于评估心脏的电活动和结构功能，排除潜在的心脏疾病。

患者教育

向患者及家属详细解释手术的目的、过程、可能出现的并发症及预后情况，让他们对手术有充分的了解，减轻焦虑和恐惧情绪。例如，对于肺癌手术患者，告知手术是切除肿瘤的主要方法，但可能会出现出血、感染、肺不张等并发症，术后需要一段时间的恢复。

指导患者进行呼吸功能训练，如深呼吸、有效咳嗽咳痰等。这有助于提高患者的肺功能，减少术后肺部并发症的发生。可以让患者练习吹气球，每次吹至气球最大程度，每天进行多次，以增强呼吸肌的力量。

教导患者术后的体位要求和早期活动的重要性。术后患者需要保持正确的体位，以利于呼吸和引流。早期活动可以促进胃肠蠕动恢复、预防下肢深静脉血栓形成等。例如，鼓励患者术后第1天在床上进行翻身、四肢活动，第2天可在床边坐起，逐渐增加活动量。

手术团队准备

手术医生应熟悉患者的病情和各项检查结果，制定详细的手术方案。组织多学科会诊，包括外科医生、麻醉医生、呼吸内科医生、病理科医生等，共同讨论手术的可行性和风险，制定最佳的治疗方案。

麻醉医生根据患者的身体状况和手术方式选择合适的麻醉方法，并评估患者对麻醉的耐受性。对于一些复杂的胸外科手术，如全肺切除术，通常采用全身麻醉联合双腔气管插管，以保证手术过程中患者的呼吸管理和氧供。

护士应做好手术器械和物品的准备工作，确保手术所需的器械齐全、性能良好。同时，协助医生进行患者的术前准备，如备皮、插胃管、导尿等。

常见胸外科手术操作指引

肺癌根治术

手术切口选择：根据肿瘤的位置和患者的具体情况选择合适的手术切口。常用的切口有后外侧切口、腋下切口、胸腔镜辅助小切口等。后外侧切口可以提供良好的手术视野，但创伤较大；胸腔镜辅助小切口具有创伤小、恢复快等优点，适用于大多数早期肺癌患者。

手术操作步骤

探查：进入胸腔后，首先进行全面探查，了解肿瘤的大小、位置、与周围组织的粘连情况以及有无淋巴结转移。注意观察胸膜、纵隔、肺门等部位的情况。

肺门淋巴结清扫：按照标准的淋巴结清扫范围，依次清扫肺门和纵隔淋巴结。清扫过程中要注意保护周围的血管、神经等重要结构。例如，在清扫隆突下淋巴结时，要避免损伤气管和食管。

肺叶切除：根据肿瘤的部位，决定切除的肺叶。一般采用肺叶切除加淋巴结清扫的方式。在切除肺叶时，要先处理肺叶的血管和支气管。先结扎和切断肺叶动脉，然后处理肺叶静脉，最后切断支气管。在处理支气管时，要注意保持支气管残端的长度适中，避免过长导致残端瘘的发生。

止血和冲洗：手术结束后，仔细检查创面有无出血点，进行彻底止血。然后用生理盐水冲洗胸腔，清除胸腔内的血液和组织碎片。

放置引流管：在胸腔内放置胸腔闭式引流管，连接水封瓶。引流管的位置要合适，一般放置在胸腔的低位，以利于胸腔内液体和气体的引出。

食管癌根治术

手术入路选择：食管癌根治术的手术入路有多种，包括左胸入路、右胸入路、颈胸腹三切口等。左胸入路适用于中下段食管癌，手术操作相对简单；右胸入路可以更好地暴露食管和纵隔淋巴结，适用于中上段食管癌；颈胸腹三切口适用于颈段食管癌和需要进行广泛淋巴结清扫的患者。

手术操作步骤

食管游离：打开胸腔或腹腔后，游离食管。在游离过程中，要注意保护周围的组织和器官，如气管、支气管、主动脉等。同时，要注意保留食管的血供，避免损伤食管周围的血管。

胃游离：将胃从腹腔内游离出来，保留胃网膜右动脉和胃右动脉作为胃的主要血供。游离胃时要注意避免损伤胃的神经和血管，