医院质量与安全管理工作制度.docxVIP

医院质量与安全管理工作制度

为全面提高医院的医疗服务质量，保障医疗安全，为患者提供优质、高效、安全的医疗服务，根据国家相关法律法规和卫生行政部门的要求，结合医院实际情况，特制定本。

质量与安全管理组织体系

医院质量与安全管理委员会：由医院院长担任主任，各分管副院长担任副主任，成员包括各职能部门负责人、临床科室主任、医技科室主任等。委员会负责制定医院质量与安全管理的总体目标、政策和规划，审议和批准医院质量与安全管理的重要制度、措施和方案，定期召开会议，分析和解决医院质量与安全管理工作中存在的重大问题。

科室质量与安全管理小组：由科室主任担任组长，护士长和其他骨干人员为成员。小组负责落实医院质量与安全管理的各项制度和措施，制定本科室质量与安全管理的工作计划和目标，定期对本科室的医疗质量与安全工作进行检查、分析和评价，及时发现和解决存在的问题，并向医院质量与安全管理委员会报告工作。

医疗质量管理部门：医院设立专门的医疗质量管理部门，负责医院质量与安全管理工作的日常组织、协调、监督和检查。制定医院质量与安全管理的具体工作方案和考核标准，对各科室的质量与安全管理工作进行指导和培训，定期收集、分析和反馈医疗质量与安全信息，为医院质量与安全管理委员会决策提供依据。

医疗质量管理

首诊负责制度：第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或收住院治疗；对诊断不明确的患者应及时请上级医师会诊或转诊至相关科室进一步检查诊断。

三级医师查房制度：主任医师（或副主任医师）查房每周至少12次，主治医师查房每日1次，住院医师对所管患者实行24小时负责制，每日至少查房2次。查房内容包括对新入院患者进行全面检查和诊断，对诊断不明确或治疗效果不佳的患者进行讨论和分析，对急危重患者进行重点观察和处理，检查医嘱执行情况和病历书写质量等。

疑难病例讨论制度：凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等情况，应及时组织疑难病例讨论。讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，提出解决问题的办法和处理意见，并做好记录。

会诊制度：会诊包括科内会诊、科间会诊、急诊会诊、院内大会诊、院外会诊等。科内会诊由经治医师提出，上级医师同意，科主任或上级医师主持，召集本科室有关人员参加；科间会诊由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单，应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊；急诊会诊应在10分钟内到达；院内大会诊由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，邀请有关科室人员参加；院外会诊须经患者或其家属同意，由科主任提出，医务科批准，并与有关医院联系，确定会诊时间。

危重患者抢救制度：临床科室应成立抢救小组，对危重患者应及时组织抢救。抢救工作由科主任或上级医师负责组织和指挥，遇重大抢救应立即报告医务科、分管副院长或院长，以便组织有关人员进行抢救。参加抢救的医护人员应严格遵守抢救工作制度和操作规程，密切配合，全力以赴，做好抢救记录和查对工作。

手术分级管理制度：根据手术的难度、复杂性和风险程度，将手术分为四级。手术医师应根据其技术水平和能力，按照手术分级管理的规定，开展相应级别的手术。开展新手术、重大手术、高风险手术等，必须进行术前讨论和审批，经科主任同意，报医务科批准后方可实施。

术前讨论制度：对重大、疑难、致残、新开展的手术，必须进行术前讨论。讨论由科主任或上级医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长及有关人员参加，对患者的病情、诊断、手术适应症、手术方式、手术风险、术后处理等进行充分讨论，制定手术方案和防范措施，并做好记录。

死亡病例讨论制度：凡死亡病例，一般应在死后一周内进行讨论；特殊病例应及时讨论。讨论由科主任主持，医护人员和有关人员参加，对死亡原因、诊断过程、治疗措施、经验教训等进行全面分析和总结，并做好记录。

护理质量管理

护理质量控制体系：医院建立三级护理质量控制体系，即护理部科护士长病房护士长。护理部负责制定医院护理质量标准和考核办法，定期对全院护理质量进行检查和评价；科护士长负责组织和指导本辖区内各病房的护理质量控制工作，定期对各病房的护理质量进行检查和考核；病房护士长负责组织实施本科室的护理质量控制工作，每日对病房的护理工作进行检查和监督。

分级护理制度：根据患者的病情和生活自理能力，将护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。护士应按照分级护理的要求，为患者提供相应的护理服务，密切观察患者的病情变化，及时发现和处理问题。

护理查对制度：包括医嘱查对、服药注射处置查对、输血查对、手术患