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医疗机构销毁过期(损坏)麻醉药品、第一类精神药品申请表

医疗机构销毁过期（损坏）麻醉药品、第一类精神药品申请表

一、医疗机构基本信息

1.医疗机构名称：[具体医疗机构全称]

2.医疗机构地址：[详细地址，包括省、市、区、街道及门牌号]

3.医疗机构登记号：[卫生行政部门核发的登记号]

4.法定代表人：[姓名]

5.联系电话：[固定电话及手机号码]

6.药库负责人：[姓名]

7.联系电话：[手机号码]

8.麻醉药品和第一类精神药品管理负责人：[姓名]

9.联系电话：[手机号码]

二、申请销毁原因说明

近期，在对本医疗机构麻醉药品和第一类精神药品的库存进行全面盘点和质量检查过程中，发现部分药品已超过有效期或因储存、搬运等原因出现损坏情况。为确保药品质量安全，防止过期（损坏）药品流入非法渠道，保障患者用药安全，依据《麻醉药品和精神药品管理条例》《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》等相关法律法规要求，特申请对以下过期（损坏）的麻醉药品和第一类精神药品进行销毁处理。

经过详细核查，过期药品主要是由于采购计划与实际使用量不匹配，导致部分药品在有效期内未能及时使用。例如，某些特定手术使用的麻醉药品，因近期此类手术开展数量减少，使得相应药品积压过期。而损坏药品则是在搬运过程中因包装碰撞、储存环境异常等因素造成的。如个别药品的安瓿瓶在搬运过程中不慎破裂，或因温湿度控制不当导致药品质量发生变化。

三、申请销毁药品明细

序号

通用名称

剂型

规格

单位

生产企业

批准文号

批号

有效期至

数量

失效原因

1

盐酸吗啡注射液

注射剂

10mg:1ml

支

[具体生产企业1]

[批准文号1]

[批号1]

202[X]年[X]月[X]日

50

过期

2

盐酸哌替啶注射液

注射剂

100mg:2ml

支

[具体生产企业2]

[批准文号2]

[批号2]

202[X]年[X]月[X]日

30

过期

3

芬太尼透皮贴剂

贴剂

4.2mg/贴

贴

[具体生产企业3]

[批准文号3]

[批号3]

202[X]年[X]月[X]日

20

过期

4

瑞芬太尼注射用无菌粉末

冻干粉针剂

1mg/瓶

瓶

[具体生产企业4]

[批准文号4]

[批号4]

202[X]年[X]月[X]日

15

过期

5

盐酸氯胺酮注射液

注射剂

0.1g:2ml

支

[具体生产企业5]

[批准文号5]

[批号5]

202[X]年[X]月[X]日

25

过期

6

盐酸二氢埃托啡舌下片

片剂

20μg/片

片

[具体生产企业6]

[批准文号6]

[批号6]

202[X]年[X]月[X]日

10

过期

7

硫酸吗啡缓释片

片剂

30mg/片

片

[具体生产企业7]

[批准文号7]

[批号7]

202[X]年[X]月[X]日

40

过期

8

枸橼酸舒芬太尼注射液

注射剂

50μg:1ml

支

[具体生产企业8]

[批准文号8]

[批号8]

202[X]年[X]月[X]日

18

过期

9

盐酸羟考酮缓释片

片剂

10mg/片

片

[具体生产企业9]

[批准文号9]

[批号9]

202[X]年[X]月[X]日

35

过期

10

盐酸吗啡注射液

注射剂

10mg:1ml

支

[具体生产企业1]

[批准文号1]

[批号10]

/

5

损坏（安瓿瓶破裂）

11

盐酸哌替啶注射液

注射剂

100mg:2ml

支

[具体生产企业2]

[批准文号2]

[批号11]

/

3

损坏（包装破损）

12

芬太尼透皮贴剂

贴剂

4.2mg/贴

贴

[具体生产企业3]

[批准文号3]

[批号12]

/

2

损坏（受潮）

四、库存管理情况说明

本医疗机构一直高度重视麻醉药品和第一类精神药品的库存管理工作，严格遵循相关法律法规和管理制度。设立了专门的麻醉药品和第一类精神药品库，配备了双门双锁、报警装置、监控设备等安全设施，确保药品储存安全。

在库存管理方面，建立了完善的出入库管理制度。药品入库时，严格核对药品的品种、规格、数量、质量、有效期等信息，并做好详细记录。出库时，遵循“先进先出”的原则，确保药品在有效期内使用。同时，定期对库存药品进行盘点，每月进行小盘点，每季度进行全面盘点，确保账物相符。

然而，尽管采取了一系列严格的管理措施，由于医疗业务的复杂性和不确定性，仍不可避免地出现了部分药品过期或损坏的情况。针对此次申请销毁的药品，我们在盘点和检查过程中，已将其单独存放于不合格药品库，并做好明显标识，防止与正常药品混淆。

五、销毁计划安排

1.销毁时间：拟定于[具体日期]进行销毁操作，选择该时间是考虑到医院工作安排和相关监管部门的工作时间，确保在销毁过程中有足够的人员和资源进行监督和管理。

2.销毁地点：本医疗机构[具体销毁地点]，该