病历书写基本规范培训考核试题(三基)附有答案.docxVIP

病历书写基本规范培训考核试题(三基)附有答案

一、单项选择题（每题2分，共20分）

1.根据《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，抢救危重患者时因抢救急危患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后几小时内据实补记，并加以注明？

A.2小时

B.4小时

C.6小时

D.8小时

2.住院病历中，入院记录应在患者入院后多长时间内完成？

A.8小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

3.首次病程记录的核心内容是：

A.患者一般信息

B.初步诊断及诊断依据

C.既往史

D.辅助检查结果

4.手术记录应由术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，需由谁审核签名？

A.科主任

B.护士长

C.术者

D.上级医师

5.关于病历书写中的签名要求，以下哪项错误？

A.实习医务人员书写的病历，需经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名

B.进修医务人员需经接收进修的医疗机构认定其胜任本专业工作后，方可书写病历

C.电子病历中，经实名认证的电子签名与手写签名具有同等效力

D.上级医师修改下级医师病历后，仅需在修改处签名，无需注明修改时间

6.现病史中“诊治经过”应记录的内容不包括：

A.外院诊断名称

B.外院治疗措施（如药物名称、剂量）

C.外院检查结果（如CT报告）

D.患者对治疗的主观感受

7.死亡病例讨论记录应在患者死亡后多长时间内完成？

A.1周

B.2周

C.3天

D.24小时

8.关于知情同意书的签署，以下哪项正确？

A.患者为无民事行为能力人时，可由其18岁以上的近亲属签署

B.患者意识清楚但无法书写时，可由医师代签，无需其他见证

C.实施特殊检查前，仅需向患者口头说明，无需签署书面同意书

D.紧急情况下，为抢救患者生命，经医疗机构负责人批准，可在无患者或家属签字的情况下实施手术

9.电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限，其目的是：

A.防止病历被篡改

B.提高书写效率

C.方便数据统计

D.优化界面设计

10.病程记录中“阶段小结”应在患者住院多长时间书写一次？

A.3天

B.7天

C.10天

D.14天

二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）

1.以下属于主观资料（S）的是：

A.患者主诉“胸痛3小时”

B.体温38.5℃

C.家属代诉“既往有高血压病史5年”

D.心电图显示ST段抬高

2.住院病历中必须由患者本人签署知情同意书的情形包括：

A.胃镜检查

B.输血治疗

C.全麻手术

D.病情危重时的抢救措施

3.关于病历修改的规范，正确的是：

A.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨

B.上级医师修改下级医师病历时，需注明修改日期并签名

C.电子病历修改时，应保留原内容并显示修改痕迹

D.已完成录入打印的病历不得修改

4.首次病程记录的内容包括：

A.病例特点

B.拟诊讨论（鉴别诊断）

C.诊疗计划

D.患者社会关系

5.门（急）诊病历的内容包括：

A.主诉

B.现病史

C.初步诊断

D.医师签名

三、判断题（每题2分，共10分）

1.抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，内容包括抢救时间、措施、用药、患者反应及效果等。（）

2.手术同意书中仅需注明手术名称、风险，无需提及替代治疗方案。（）

3.新生儿病历应记录其出生时的哭声、Apgar评分、呼吸、心率、肌张力等情况。（）

4.电子病历可以采用符合《电子签名法》的可靠电子签名，其效力等同于手写签名。（）

5.患者要求复印病历时，医疗机构可拒绝提供体温单、医嘱单等客观资料。（）

四、简答题（每题8分，共32分）

1.简述现病史的书写内容及要求。

2.首次病程记录的核心要素有哪些？需重点体现哪些逻辑关系？

3.试述知情同意书的法律意义及书写要点。

4.电子病历与传统纸质病历在书写规范上的主要区别是什么？

五、案例分析题（共23分）

患者张某，男，65岁，因“反复胸闷2年，加重伴胸痛1小时”于2023年10月15日10:00收入心内科。实习医师李某于10:30完成入院记录，内容包括主诉、现病史（未记录外院就诊时的具体用药及检查结