病历书写与管理基本规范培训试卷附有答案.docxVIP

病历书写与管理基本规范培训试卷附有答案

一、单项选择题（每题2分，共20分）

1.根据《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在何时完成？

A.就诊当时

B.就诊后1小时内

C.就诊后2小时内

D.就诊后当日下班前

2.住院患者首次病程记录的完成时间应为患者入院后：

A.4小时内

B.6小时内

C.8小时内

D.12小时内

3.抢救记录的补记时间要求为抢救结束后：

A.1小时内

B.2小时内

C.6小时内

D.12小时内

4.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后几日内完成？

A.3日

B.5日

C.7日

D.10日

5.电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，其修改权限应遵循：

A.谁录入谁修改

B.上级医师可修改下级医师记录

C.科室主任可修改所有记录

D.仅信息科人员可修改

6.病历中“主诉”的书写要求是：

A.患者感受最主要的症状或体征及持续时间

B.医生对患者病情的总结

C.实验室检查结果的汇总

D.治疗经过的概述

7.手术记录应当由手术者在术后几小时内完成？特殊情况下由第一助手书写时，须经手术者审阅签名。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

8.新生儿病历中“出生记录”的书写时间应为：

A.出生后1小时内

B.出生后6小时内

C.出生后24小时内

D.出生后即时

9.门诊病历的保存年限至少为：

A.10年

B.15年

C.20年

D.30年

10.关于病历书写中的“签名”要求，以下正确的是：

A.实习医务人员可单独签名

B.进修医师需经科室认定后可单独签名

C.上级医师审阅修改后无需签名

D.电子病历可使用电子签名代替手写签名

二、填空题（每空1分，共20分）

1.病历书写应当遵循（客观）、（真实）、（准确）、（及时）、（完整）、（规范）的原则。

2.入院记录应当于患者入院后（24）小时内完成；首次病程记录应当在患者入院后（8）小时内完成。

3.病程记录包括（首次病程记录）、（日常病程记录）、（上级医师查房记录）、（疑难病例讨论记录）、（交（接）班记录）、（转科记录）、（阶段小结）、（抢救记录）、（有创诊疗操作记录）、（会诊记录）、（术前小结）、（术前讨论记录）、（麻醉记录）、（手术记录）、（手术安全核查记录）、（手术清点记录）、（术后首次病程记录）、（出院记录）、（死亡记录）、（死亡病例讨论记录）等。

4.电子病历系统应当设置（医务人员身份识别）、（操作权限控制）、（修改痕迹保留）、（电子签名）等功能，确保电子病历的（真实性）、（完整性）、（可用性）。

5.门（急）诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管；由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于（15）年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于（30）年。

三、判断题（每题2分，共20分。正确打“√”，错误打“×”）

1.病历书写中，上级医师修改病历时，应在修改处签名并注明修改日期，原记录内容可完全覆盖。（×）

2.急诊留观记录重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录时间应当具体到分钟。（√）

3.手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式等进行核查的记录，需三方签名确认。（√）

4.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后12小时内据实补记，并加以注明。（×）

5.电子病历归档后原则上不得修改，特殊情况下需修改的，应当经医疗机构医务部门批准，并保留修改痕迹。（√）

6.主诉应使用诊断术语，如“高血压3年”“糖尿病5年”。（×）

7.输血治疗知情同意书中，只需患者或其近亲属签名，无需医师签名。（×）

8.死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，由经治医师书写，上级医师审阅并签名。（√）

9.门（急）诊病历中的影像学资料可交由患者自行保管，无需在病历中记录。（×）

10.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名，修改时需保持原记录清晰可辨。（√）

四、简答题（每题8分，共24分）

1.简述病历书写中“客观、真实、准确”的具体要求。

2.试述入院记录与首次病程记录的主要区别。

3.电子病历的修改应