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病历书写试题及参考答案

一、临床资料

患者张某某，男性，62岁，退休教师，因“持续性胸痛4小时，加重伴恶心、出汗30分钟”于2024年3月15日14:30由急诊送入某三甲医院心内科。

现病史：患者今日10:00晨练时无明显诱因突发胸骨后疼痛，呈压榨样，范围约手掌大小，无放射至肩背或下颌，伴胸闷、气促，自感“透不过气”，无咳嗽、咳痰。疼痛持续不缓解，患者自行含服“硝酸甘油1片”（具体剂量不详），10分钟后稍减轻（评分由7分降至5分，NRS评分），未完全消失。14:00（约4小时后）疼痛突然加重，呈“撕裂样”，评分升至9分，伴恶心、呕吐1次（为胃内容物，非咖啡样），全身冷汗，无黑朦、晕厥，无腹痛、腹泻，无肢体活动障碍。家属急送急诊。病程中患者精神差，未进食，小便正常，未解大便。

既往史：高血压病10年，最高血压160/100mmHg，规律服用“苯磺酸氨氯地平5mgqd”，未规律监测血压；2型糖尿病5年，口服“二甲双胍0.5gtid”，空腹血糖控制在6-8mmol/L，餐后2小时血糖8-10mmol/L；否认冠心病、脑梗死病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认药物及食物过敏史。

个人史：吸烟30年，20支/日，未戒；偶尔饮酒（白酒约50ml/次，每月2-3次）；饮食偏咸，喜食腌制食品；居住环境干燥，无粉尘接触史；否认冶游史。

家族史：父亲70岁因“心肌梗死”去世；母亲健在，患“2型糖尿病”；1弟患“高血压病”；无家族性遗传病史。

体格检查：T36.8℃，P58次/分，R20次/分，BP150/95mmHg（左上肢），148/92mmHg（右上肢）；神志清楚，急性痛苦面容，皮肤湿冷，无黄染、皮疹；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；颈软，无抵抗，颈静脉无怒张；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤；心界无扩大，心率58次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分；双下肢无水肿；神经系统检查（-）。

辅助检查（急诊）：

-心电图（14:35）：窦性心动过缓（58次/分），II、III、aVF导联ST段弓背向上抬高0.2-0.3mV，V4R导联ST段抬高0.1mV，I、aVL导联ST段压低0.1mV，T波倒置。

-心肌损伤标志物：高敏肌钙蛋白I（hs-cTnI）3.2ng/mL（正常参考值0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）65U/L（正常25U/L）。

-血常规：WBC11.2×10?/L，N82%，Hb145g/L，PLT235×10?/L。

-凝血功能：PT12.5秒（正常11-14秒），APTT32秒（正常25-35秒），D-二聚体0.3mg/L（正常0.5mg/L）。

-随机血糖：11.8mmol/L；电解质：K?4.2mmol/L，Na?138mmol/L；肾功能：Scr85μmol/L，BUN5.6mmol/L。

-胸部X线：双肺纹理清晰，心影大小正常，主动脉弓未见增宽。

二、试题要求

根据以上资料，按照《病历书写基本规范》完成一份完整的住院病历（首次病程记录），要求内容详实、逻辑清晰，重点突出病史采集、体格检查、辅助检查的关键信息，并包含初步诊断、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。

参考答案

首次病程记录

2024年3月15日15:00

一、病例特点

1.患者男性，62岁，急性起病，以“持续性胸痛4小时，加重伴恶心、出汗30分钟”为主诉入院。

2.现病史要点：胸痛于晨练时突发，为胸骨后压榨样痛，含服硝酸甘油部分缓解；4小时后加重为撕裂样，伴恶心、呕吐、冷汗；无放射痛及意识障碍；有高血压、糖尿病病史，血压、血糖控制一般；吸烟史30年（20支/日）。

3.阳性体征：急性痛苦面容，皮肤湿冷；心率58次/分，心音低钝；余无明显异常。

4.辅助检查：心电图提示II、III、aVF导联ST段抬高（下壁），V4R导联ST段抬高（右室受累可能）；心肌损伤标志物显著升高（hs-cTnI3.2ng/mL，CK-MB65U/L）；白细胞及中性粒细胞比例轻度升高（应激反应可能）；D-二聚体正常，血糖升高（11.8mmol/L）。

二、初步诊断及诊断依据

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病

急性ST段抬高型心肌梗死（下壁+右室？）

诊断依据：

-症状：持续性胸痛30分钟，含服硝酸甘油未完全缓解，加重后伴自主神经功能紊乱（恶心、出汗）。

-心电图：II、III、aVF导联ST段弓背向