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（新）呕吐鉴别思路

呕吐是临床常见症状，是胃内容物经食管、口腔强力排出体外的反射动作。它可由多种原因引起，涉及消化系统、神经系统、内分泌系统等多个系统的疾病，鉴别呕吐的病因对于制定正确的治疗方案至关重要。以下从不同角度详细阐述呕吐的鉴别思路。

病史采集鉴别

详细的病史采集是鉴别呕吐病因的基础，需要全面了解患者的一般情况、现病史、既往史、个人史及家族史等信息。

一般情况

年龄和性别在呕吐鉴别中有一定参考价值。新生儿呕吐多考虑先天性消化道畸形，如食管闭锁、幽门肥厚性狭窄等。婴幼儿呕吐可能与喂养不当、胃肠感染、肠套叠等有关。儿童时期呕吐除了常见的胃肠道疾病外，还可能因颅内感染、癫痫等神经系统疾病引起。青壮年呕吐常见于消化性溃疡、急性胃炎等，而老年人呕吐则要警惕胃肠道肿瘤、心脑血管疾病等。女性患者在育龄期要考虑妊娠相关的呕吐，如妊娠剧吐，同时还要询问月经周期，内分泌紊乱也可能导致呕吐。

现病史

起病缓急：急性起病的呕吐，若伴有发热、腹痛、腹泻，多考虑急性胃肠道感染，如急性胃肠炎，可能是由于进食了被细菌、病毒污染的食物所致。起病急骤且伴有剧烈头痛、意识障碍等，可能是颅内病变，如脑出血、脑梗死等引起的颅内压升高所致。慢性起病的呕吐，可能是消化性溃疡、胃食管反流病、幽门梗阻等，这些疾病的呕吐症状往往会持续存在或反复发作。

呕吐时间：晨起呕吐可见于妊娠、尿毒症、慢性酒精中毒等。夜间呕吐多见于幽门梗阻，因为夜间胃内食物潴留，胃张力增加，容易引起呕吐。进食过程中或进食后即刻呕吐，可能是食管梗阻、贲门失弛缓症等。餐后较久或数餐后呕吐，提示胃排空延迟，常见于胃轻瘫、幽门梗阻等。

呕吐特点：喷射性呕吐常见于颅内高压，如脑肿瘤、脑出血等，这是由于颅内压力突然升高，迫使胃内容物喷射而出。非喷射性呕吐则多见于胃肠道疾病，如胃炎、消化性溃疡等。

呕吐物性质：呕吐物为宿食且有酸臭味，提示幽门梗阻，胃内食物长时间潴留发酵产生异味。呕吐物含有胆汁，可能是十二指肠乳头以下的梗阻，胆汁反流入胃后随呕吐排出。若呕吐物为咖啡色或血性，可能是上消化道出血，如消化性溃疡出血、食管胃底静脉曲张破裂出血等。

既往史

了解患者既往是否有消化系统疾病、神经系统疾病、内分泌疾病等病史。有消化性溃疡病史的患者，若出现呕吐，要考虑溃疡复发、幽门梗阻或溃疡穿孔等并发症。有高血压、糖尿病等慢性疾病的患者，出现呕吐可能与脑血管意外、糖尿病酮症酸中毒等有关。有腹部手术史的患者，要警惕粘连性肠梗阻导致的呕吐。

个人史

询问患者的饮食习惯、用药史、饮酒史等。近期大量饮酒可能导致急性胃炎引起呕吐。某些药物如抗生素、化疗药物、洋地黄类药物等也可能引起呕吐不良反应。饮食习惯不良，如暴饮暴食、进食过多辛辣刺激性食物等，可诱发急性胃炎导致呕吐。

家族史

某些遗传性疾病可能与呕吐有关，如先天性代谢性疾病、遗传性胃肠道疾病等。了解家族中是否有类似疾病史，有助于鉴别呕吐的病因。

伴随症状鉴别

呕吐常伴有其他症状，通过对这些伴随症状的分析，可以进一步缩小鉴别范围。

腹痛

若呕吐伴有上腹部疼痛，疼痛性质多样。隐痛、钝痛常见于消化性溃疡，多具有节律性，如胃溃疡疼痛多在餐后1小时内出现，十二指肠溃疡疼痛多在空腹时发作。剧烈的上腹部绞痛，可放射至肩背部，可能是胆石症、胆囊炎、胰腺炎等。下腹部疼痛伴呕吐，可能是阑尾炎、肠梗阻、异位妊娠破裂等。

腹痛部位也有鉴别意义。右上腹疼痛伴呕吐，可能是胆囊炎、胆结石等；左上腹疼痛伴呕吐，可能是急性胰腺炎；脐周疼痛伴呕吐，多见于小肠梗阻、肠痉挛等。

发热

发热伴呕吐常见于感染性疾病。若为低热，伴有头痛、咳嗽等症状，可能是上呼吸道感染波及胃肠道引起的呕吐。高热伴腹痛、腹泻，可能是急性胃肠道感染，如细菌性痢疾、急性阑尾炎等。若伴有寒战、高热，同时有腰痛、尿频、尿急等症状，可能是泌尿系统感染。

腹泻

呕吐伴有腹泻，常见于急性胃肠炎，多由饮食不洁导致细菌、病毒感染引起。若为慢性腹泻伴呕吐，可能是肠道菌群失调、炎症性肠病、肠道肿瘤等。

头痛、头晕

头痛、头晕伴呕吐，若头痛剧烈、呈搏动性，可能是偏头痛发作。若伴有视力模糊、眼底视乳头水肿等，要考虑颅内占位性病变、高血压脑病等引起的颅内压升高。头晕伴呕吐还可能是梅尼埃病、耳石症等内耳疾病导致的。

黄疸

呕吐伴有黄疸，可能是肝胆系统疾病，如肝炎、胆囊炎、胆结石等。肝细胞性黄疸时，患者除了黄疸、呕吐外，还可能有乏力、食欲不振等症状；梗阻性黄疸时，呕吐物可伴有胆汁，且大便颜色变浅。

胸痛

呕吐伴有胸痛，可能是心肌梗死、胸膜炎等疾病。心肌梗死时，患者常伴有心前区压榨性疼痛、胸闷等症状，疼痛可放射至肩背部。胸膜炎时，胸痛多为刺痛或牵拉痛，伴有发热、咳嗽等症状。

体格检查鉴别

全面的体格检查有助于发现呕吐的病因线索。

生命体征

监测体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。发热可