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(新)儿童社区获得性肺炎管理指南

社区获得性肺炎(CAP)是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎,包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎。新儿童社区获得性肺炎管理指南主要涉及以下多方面内容。

诊断标准

1.临床症状和体征

发热是儿童CAP常见症状,热型不定,体温可高可低,部分患儿体温可超过38.5℃。新生儿、重度营养不良患儿可表现为体温不升。

咳嗽较为频繁,早期多为刺激性干咳,以后咳嗽有痰。小婴儿还可伴有口吐泡沫等表现。

气促是婴幼儿肺炎的重要表现,不同年龄儿童气促的判断标准不同:2月龄,呼吸频率≥60次/分;2~12月龄,呼吸频率≥50次/分;1~5岁,呼吸频率≥40次/分;5岁,呼吸频率≥30次/分。

重症患儿可出现鼻翼扇动、三凹征、发绀等表现。肺部体征早期可不明显,以后可闻及固定的中、细湿啰音。

2.影像学检查

胸部X线检查是诊断儿童CAP的重要手段。典型表现为斑片状浸润阴影,可呈大叶性分布或多叶段分布。对于临床高度怀疑肺炎而胸片正常的患儿,必要时可进行胸部CT检查,CT能更清晰地显示肺部病变的细节,有助于发现早期轻微病变、隐匿部位病变以及鉴别诊断。

对于反复发生肺炎或伴有其他基础疾病的患儿,可能还需要进一步的影像学检查,如磁共振成像(MRI)等,以评估肺部病变的范围和性质。

3.实验室检查

血常规:白细胞计数和分类有助于初步判断病原体。细菌感染时白细胞总数及中性粒细胞比例可升高;病毒感染时白细胞计数正常或降低,淋巴细胞比例相对升高。

C反应蛋白(CRP)和降钙素原(PCT):CRP在细菌感染时可升高,升高程度与感染的严重程度相关;PCT在细菌感染时显著升高,而病毒感染时一般正常或轻度升高,可用于鉴别细菌和病毒感染以及判断感染的严重程度和预后。

病原学检查:

痰培养:是明确病原菌的重要方法,但儿童留取合格痰液较困难。对于能配合的年长儿,应尽量留取痰液进行培养。

血培养:对于怀疑败血症或重症肺炎的患儿应进行血培养,以明确病原菌。

呼吸道标本病毒抗原检测:可采用免疫荧光法、酶联免疫吸附试验等方法检测常见呼吸道病毒,如流感病毒、呼吸道合胞病毒等。

支原体抗体检测:对于疑似支原体肺炎的患儿,可检测血清支原体IgM抗体,一般在感染后1周左右开始升高,2~3周达高峰。

病情评估

1.病情严重度评估

轻症肺炎:患儿精神状态良好,体温一般情况可,无呼吸增快、发绀等表现,肺部啰音局限,不影响日常生活和睡眠。

重症肺炎:出现以下任何一项者可诊断为重症肺炎:①意识障碍;②呼吸频率增快:婴儿>70次/分,年长儿>50次/分;③发绀;④严重呼吸窘迫,如鼻翼扇动、三凹征等;⑤低血压,婴儿收缩压<70mmHg,1~10岁<70+2×年龄(mmHg),>10岁<90mmHg;⑥需机械通气;⑦并发脓胸、脓气胸、肺大疱等。

2.年龄相关评估

不同年龄段儿童的生理特点和易患病原体不同,病情表现和严重程度也有所差异。新生儿和婴幼儿由于免疫系统发育不完善,病情变化快,易发展为重症肺炎。新生儿肺炎可表现为呼吸暂停、拒奶等不典型症状;婴幼儿肺炎可出现喘憋、喂养困难等。年长儿症状相对典型,以发热、咳嗽为主。

治疗原则

1.一般治疗

休息与营养:保证患儿充足的睡眠和休息,提供富含营养、易于消化的食物,鼓励多饮水,以利于痰液稀释排出。

呼吸道管理:及时清除鼻腔分泌物,保持呼吸道通畅。对于咳嗽、咳痰困难的患儿,可采用雾化吸入、拍背等方法促进痰液排出。雾化吸入可选用氨溴索等药物,有助于稀释痰液。拍背时应注意手法,从下向上、由外向内轻轻拍打患儿背部。

氧疗:对于有低氧血症的患儿,应给予吸氧。一般采用鼻导管吸氧,氧流量为0.5~1L/min;对于严重低氧血症或呼吸衰竭的患儿,可能需要面罩吸氧或机械通气。

2.抗感染治疗

抗生素治疗:

对于疑似细菌感染的肺炎,应根据不同年龄、病情严重程度等因素合理选用抗生素。对于轻症肺炎,可选用阿莫西林、头孢克洛等口服抗生素;对于重症肺炎,常需要静脉使用抗生素,如头孢曲松、头孢噻肟等。

对于支原体肺炎,首选大环内酯类抗生素,如阿奇霉素、红霉素等。阿奇霉素一般采用序贯疗法,即先静脉滴注3~5天,然后改为口服,总疗程根据病情而定,一般为2~3周。

抗生素的使用疗程应根据病原体、病情严重程度等因素确定。一般来说,肺炎链球菌肺炎疗程为7~10天;金黄色葡萄球菌肺炎疗程为2~3周;支原体肺炎疗程为2~3周。

抗病毒治疗:对于流感病毒引起的肺炎,可在发病48小时内给予抗流感病毒药物,如奥司他韦等。其他病毒感染目前尚无特效抗病毒药物,主要以对症治疗为主。

3.对症治疗

发热:体温超过38.5℃或伴有明显不适时,可给予退热药物,如对乙酰氨基酚或布洛芬。同时可采用物理降温方法,如温水擦浴等。

咳嗽、咳痰:对于咳嗽剧烈影

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