(2025年)急性支气管炎的病历书写模板范文.docxVIP

(2025年)急性支气管炎的病历书写模板范文

一般资料

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

出生地：[出生地]

现住址：[详细地址]

入院日期：2025年[X]月[X]日

记录日期：2025年[X]月[X]日

病史陈述者：患者本人（可靠程度：可靠）

主诉

咳嗽、咳痰伴发热[X]天。

现病史

患者于[具体日期]无明显诱因出现咳嗽，初起为刺激性干咳，程度较轻，未予重视及特殊处理。随后咳嗽逐渐加重，咳痰，痰液为白色黏痰，量不多，不易咳出。约[X]天前，患者自觉发热，体温最高达[具体体温]℃，伴有头痛、全身酸痛、乏力等不适，无寒战、惊厥。自服“退烧药（具体药物及剂量不详）”后体温可暂时下降，但仍有反复发热。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“急性支气管炎”收入院。

自发病以来，患者精神欠佳，食欲减退，睡眠质量差，大小便基本正常，体重无明显变化。

既往史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，无外伤、手术史，无输血史，预防接种史随社会进行。

个人史

生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。吸烟[X]年，平均[X]支/日，偶尔饮酒，量不多。生活规律，饮食均衡。

婚育史

适龄结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。育有[子女数量]子/女，均体健。

家族史

父母健在，家族中无遗传性及传染性疾病史。

体格检查

生命体征：体温[具体体温]℃，脉搏[具体脉搏]次/分，呼吸[具体呼吸]次/分，血压[具体血压]mmHg。

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。

颈部：颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部

胸廓：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽或变窄。

肺部：呼吸音粗糙，可闻及散在的干、湿性啰音，以双下肺明显，未闻及胸膜摩擦音。

心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内[具体数值]cm处，无震颤，心界不大，心率[具体心率]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[具体次数]次/分。

脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如，双下肢无水肿。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

血常规：白细胞计数[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[具体百分比]%，淋巴细胞百分比[具体百分比]%，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板计数[具体数值]×10?/L。

C反应蛋白：[具体数值]mg/L。

降钙素原：[具体数值]ng/ml。

痰涂片：可见少量白细胞及革兰阳性球菌。

胸部X线：两肺纹理增粗、紊乱，以双下肺明显，未见实质性病变。

初步诊断

急性支气管炎

诊断依据

症状：患者以咳嗽、咳痰伴发热为主要表现，咳嗽初为干咳，后有白色黏痰，不易咳出，伴有头痛、全身酸痛、乏力等全身症状。

体征：肺部呼吸音粗糙，可闻及散在的干、湿性啰音，以双下肺明显。

辅助检查：血常规提示白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，C反应蛋白及降钙素原轻度升高，痰涂片可见少量白细胞及革兰阳性球菌，胸部X线显示两肺纹理增粗、紊乱，符合急性支气管炎的表现。

鉴别诊断

流行性感冒：起病急骤，全身症状重，如高热、头痛、全身酸痛等，而呼吸道局部症状相对较轻。病毒核酸检测等有助于鉴别。该患者虽有发热、头痛、全身酸痛等症状，但无明显的流感接触史，且呼吸道症状较为突出，故可与之鉴别。

肺炎：肺炎患者也可出现发热、咳嗽、咳痰等症状，但一般症状较重，可伴有胸痛、呼吸困难等，肺部可闻及固定的湿性啰音，胸部X线或CT检查可见肺部片状、斑片状阴影。该患者胸部X线未见实质性病变，故可排除肺炎。

咳嗽变异性哮喘：主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间及凌晨咳嗽明显，一般无发热等全身症状，支气管舒张试验或激发试验阳性。该患者有发热等全身症状，且肺部可闻及干、湿性啰音，故可与之鉴别。

诊疗计划

一般治疗：

休息：嘱患者卧床休息，保证充足的睡眠，避免劳累。

饮食：给予清淡、易消化、富含营养的饮食，多饮水，保持呼吸道湿润。

环境：保持病房空气流通，温度、湿度适宜。

对症治疗：

止咳祛痰：给予氨溴索口服液[具体剂量]ml，每日[具体次数]次口服，以促进痰液排出，缓解咳嗽症